IL CARDIOLOGO DI PAVIA VIRALE ETC

Mi sono piovute addosso innumerevoli richieste di un parere su questo.
Parto da una premessa che per molti sarà ovvia, ma per altri forse no:
in tema farmaci io sono sempre stato all'estremità della catena più lontana dai pazienti, e quindi tale è la mia prospettiva. In questa faccenda servirebbero i patologi, e servirebbero i patologi sperimentali, perché la dinamica dei casi COVID-19 gravi ad oggi è stata descritta dai clinici.

Comunque arriviamo al punto. Provo a farla semplice semplice.
Nei gravi la catena degli eventi è infezione-reazione immune/infiammatoria-polmonite grave-tromboembolia.
La tromboembolia è uno degli effetti della catastrofe che il virus scatena nei casi gravi. Per una qualche ragione è largamente diffuso l'uso di eparine a basso peso molecolare nei gravi (anticoagulanti) che coprono questo aspetto quando la situazione è ancora gestibile.

Poi una cosa è il difficile riconoscimento del confine tra reazione immune e infiammazione, una cosa è confonderle tout court. E qui, mi spiace le cose si fanno un po' complicate.
Per trattare le polmoniti COVID gli antiinfiammatorii puri, FANS o NSAID che dir si voglia non funzionano. Quindi COX-1, COX-2 (e NFkb) , su cui NSAID agiscono, non sono rilevanti nel processo.
I cortisonici hanno un effetto misto, antiinfiammatorio e immunomodulatorio (non eclatante). Non funzionano gran che con le polmoniti COVID, OMS addirittura li sconsiglia. E qua c'è da parlare di interleuchine: si tratta del gruppo forse più importante di "molecole segnale" coinvolte nella tempesta citochinica di cui avete sentito parlare spesso.
I cortisonici hanno un qualche effetto sulle interleuchine 2 e 4, ma per vederne traccia servono dosaggi massicci (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2362.1993.tb00740.x). Peggio va con IL-6 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2365313/).
Le terapie per i pazienti con artrite reumatoide prevedono anticorpi anti-TNF, anticorpi anti IL-1, anticorpi anti IL-6R, inibitori JAK, cortisone e idrossiclorochina (plaquenil, che ha un certo effetto su IL-1). Globalmente hanno un carattere immunosoppressivo (perché l'artrite reumatoide è una malattia autoimmune).
In RA l'immunosoppressione si traduce in un effetto antiinfiammatorio (detta tecnica, cioè parlando di bersagli, le interleuchine, prodotte dai leucociti, sono reazione immune, JAK e TNF anche, mentre COX-1 COX-2 eicosanoidi e NFkb sono infiammazione, per quanto si possa distinguere tra meccanismi così interconnessi).
Quindi non è "l'essere sotto antiinfiammatorii" che salva dalle polmoniti da COVID, semmai l'essere sotto immunomodulatori/immunosoppressori.
Torniamo alle cicloossigenasi ( COX-1 COX-2). Che la 1 e la 2 non siano la stessa cosa è noto, ma il problema è che l'azione su COX-2 con i coxib è stata un disastro storico (eventi cardiaci in proporzione anomala, e il meccanismo non è stato chiarito). Il citato celecoxib è l'unico sopravvissuto della famiglia, per uso umano, e FDA ha imposto una serie notevole di alert sul suo uso. Va bene essere alla frutta, ma proporre un coxib? Eviterei.
Che la polmonite interstiziale non c'entri niente con la tromboembolia mi pare peregrino (a regola parte da lì). Ma c'è qualcuno che smanettando con le simulazioni al PC ha prodotto un preprint in cui si dice che SARS-CoV-2 attacca i globuli rossi ("siamo arrivati al virus vampiro", ha commentato in privato un medico).
Il problema è che la patologia complessiva di COVID-19 grave ancora non è ben definita. Se saranno confermate tromboembolie (magari estremamente leggere) in pazienti COVID con sintomi leggeri e senza polmonite (neanche leggera), potremo dire che il virus è capace di provocarle senza provocare polmoniti.
Altrimenti sono non ipotesi, ma illazioni.
Il discorso "ossigenare non serve perché...": se avete presente le TAC dei polmoni messi male (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/2020/04/covid-19-pesavate-fosse-brutta-e-anche.html) in realtà la situazione non riguarda TUTTO il polmone, e quindi le parti non ancora danneggiate sono capaci di assorbire ossigeno.

Tromboembolia venosa disseminata? Se così fosse non servirebbero rianimazione e ventilatori come scrive un cardiologo di...
Pubblicato da Lina de Cesare su Giovedì 9 aprile 2020