I VERI PROBLEMI DELLA SANITA' TOSCANA: UN AMBULATORIO DI AGOPUNTURA E UN MASTER IN OMEOPATIA?

https://www.lanazione.it/firenze/cronaca/batterio-new-delhi-decessi-casi-infezione-1.4801134

Siccome sono notoriamente cinico, bastian contrario, scorretto, irrispettoso e pure un po' carogna, quando due anni fa si era al climax della canea vaccinale mi sono chiesto perché il massimo problema della sanità italiana fossero pochi punti di copertura MPR pediatrica. La spesa sanitaria scendeva per la prima volta sotto il 6.5% di un PIL già rattrappito di suo, si sapeva che la carenza di medici e personale infermieristico sarebbe tragicamente peggiorata a breve, le farmacie si erano riempite di generici fatti con principi attivi substandard, aumentava la frequenza di casi di TBC nella scuole, e questi, in nome della Scienza, andavano in giro a urlare "Dagli al no.vax! Dagli all'omeopata!".
Bene, bravi bis.
La grande stampa e le tv a reti unificate suonavano la stessa musica (costruendo la loro postverità una cazzata dopo l'altra in opposizione alle postverità degli "anti")..
Bella prova.
Ma oggi, che son passati due anni ed è successo di tutto, sul serio se si parla di scandali della medicina in Toscana si insiste su un ambulatorio di agopuntura e su un master in omeopatia?
Al di là di un caso di TBC in una scuola del Mugello (che dovrebbe costituire un'allerta), in meno di due mesi 102 casi di Klebsiella New Delhi e 38 morti (and counting https://iltirreno.gelocal.it/pisa/cronaca/2019/10/03/news/cresce-il-numero-dei-pazienti-infettati-dal-super-batterio-new-delhi-1.37650871). La Klebsiella New Delhi ha già fatto più morti della meningite 2016, ma a differenza di quella arriva a malapena ai grandi media nazionali.
New Delhi in realtà non si riferisce tanto al batterio quanto ad una specifica mutazione della sua beta lattamasi. L'espressione di beta lattamasi è uno dei più vecchi e noti meccanismi dell'antibiotico resistenza. Penicilline e cefalosporine, le prime più importanti classi di antibiotici individuate, sono beta lattami. La beta lattamasi "digerisce" l'antibiotico rendendolo inattivo. Per questo nel tempo la storia dello sviluppo di antibiotici è la storia della lotta alle nuove  beta lattamasi  che via via venivano fuorii, il che ha voluto dire continua sintesi di nuovi antibiotici e di inibitori di beta lattamasi da somministrarsi assieme all'antibiotico beta lattamico (il più noto l'acido clavulanico).
Chiaramente i batteri non rimangono fermi e più questi farmaci vengono usati più vengono fuori ceppi resistenti (mentre lo sviluppo di nuovi antibiotici è rallentato fin quasi a fermarsi).
Con la beta lattamasi New Delhi abbiamo avuto molta molta sfortuna: una mutazione che generava resistenza ai carbapenemici contemporaneamente (e casualmente) diventava inattaccabile dagli inibitori di beta lattamasi di ultima generazione (quelli non beta lattamici, avibactam il capostipite), in uso davvero da troppo poco tempo per aver provocato la comparsa di resistenze specifiche.
Ora, se questa beta lattamasi New Delhi fosse venuta fuori in un batterio raro il problema sarebbe di modeste dimensioni. Ma è venuta fuori in uno dei più comuni responsabili di infezioni resistenti (e ospedaliere), la klebsiella. E questo non è un problema grosso, bensi un problema assolutamente enorme.

PS. Pare che comunque avibactam possa aiutare nei casi di Klebsiella New Delhi, sensibilizzando il batterio all'azione del sistema immunitario tramite un effetto off target (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6603980/)

CARRY OVER (DALLE IMPUREZZE N-NITROSO ALLE ESPLOSIONI)

Carry over. Che starebbe per "trascinare, portarsi dietro". In chimica di processo si usa a proposito delle impurezze o altri composti indesiderati. Un composto non reagito o un' impurezza che si forma in un passaggio del processo può succedere che venga trascinato o trascinata nei successivi passaggi. Le conseguenze non sono banali.

Le impurezze N-nitroso nei sartani sono un classico esempio di carry over: vengono fuori nel passaggio di sintesi del tetrazolo e vengono "trascinate" nei passaggi successivi, fin nel prodotto finale.

Ma a volte il carry over costituisce un problema di sicurezza, e serio. Per esempio c'era chi lavorava su scala kilolab (volumi da 10-22 l) con cloruro di metilene, DCM, come solvente nel primo passaggio di una sintesi. Evaporava la miscela ottenuta per rimuovere il DCM, aggiungeva dimetilfomammide (DMF) e per essere sicuri di aver rimosso completamente il DCM scaldava sotto vuoto. A quel punto il materiale ottenuto veniva usato nel secondo passaggio, con sodio azide a 70°C. Dopo aver raffreddato la miscela di reazione veniva ripartita tra acqua e etere etilico (pessima, pessima scelta, l'etere). La fase organica viene evaporata, il solvente condensato (etere) svuotato dalla raccolta dell'evaporatore.

Fine giornata di lavoro, si lascia tutto come è.

Il giorno dopo l'operatore si accorge che c'è del liquido nella raccolta del condensato che aveva svuoltato. Apre il rubinetto della raccolta per rimuoverlo e BOOM.

Il DCM residuo aveva reagito con la sodio azide residua nel concentrato per dare diazidometano, che era evaporato, condensato e sceso nella raccolta. Potente esplosivo sensibile al calore e alla minima sollecitazione meccanica (fortunatamente non c'erano vapori di etere in concentrazione sufficiente, nell'atmosfera dell'evaporatore, altrimenti nessuno avrebbe potuto raccontare l'episodio).

Tra l'altro anche senza carry over di DCM con la sodio azide in DMF (o DMA o che altro) si rischia sempre che un po' di umidità residua e un qualche residuo di acidità producano acido idrazoico (https://pubs.acs.org/doi/10.1021/op0501803). E' un gas esplosivo con la temperatura e anche a freddo se supera una certa concentrazione.

In fondo il tal cinese quidam lo possiamo anche capire: dovendo caricare quei cento chili di sodio azide in quei 3000 litri di DMF il problema dell'acido idrazoico se l'è posto.

E ha risolto, da animale, distruggendo l'eccesso di azide con acido nitroso. Il resto è storia recente.

Molti pensano alle sintesi chimiche più o meno come un lavoro di cucina: prendi gli ingredienti, li metti assieme, eventualmente scaldi. Non funziona per niente così. Ordine e velocità di aggiunta, controllo della temperatura, rimozione del solvente e purificazione sono di solito le caratteristiche delle sintesi su piccola scala. Spesso però chi ha anche grande familiarità con le sintesi di laboratorio ha idee piuttosto balorde sulle sintesi industriali: pensa che basti fare le stesse cose moltiplicando per il fattore di scala richiesto. E invece non è affatto così. Per niente.

ALZHEIMER - L'ULTIMO CHIODO SULLA BARA DELL'IPOTESI AMILOIDE, MA "PER FORTUNA" C'E' CHI ARRIVA CON UN VACCINO

Il miglior commento che ho letto al riguardo è una barzelletta. E' notte, e c'è un tipo che cerca per terra sotto la luce di un lampione. Un passante lo nota e chiede: "Scusi, che fa?". "Ho perso le mie chiavi, e le sto cercando". "Ma le ha perse qui?" "No, ma qui c'è più luce per cercare".

L'ultimo inibitore di beta secretasi di Lilly/AZ affondò in fase III. L'ennesimo buco nell'acqua per farmaci anti alzheimer basati sull''ipotesi amiloide (la malattia è causata dalle placche amiloidi che si accumulano nel tessuto cerebrale).
(https://endpts.com/phiii-alzheimers-drug-goes-bust-and-a-major-setback-at-eli-lilly-and-astrazeneca-may-doom-the-class/)
E che dichiarazione arrivava da Lilly?

“Despite this latest setback, Eli Lilly remains committed to plunging through this concrete wall headfirst. This is a sad day for our WallBreaker 2020 program, and some of our longtime head bashers will recall similar periods during SkullButt 2012 and ConcreteCracker 2016. But we continue to believe that the only way past this wall is straight through it, with all the force that our craniums can bring to bear."

Continueremo a dare testate in questo muro di cemento... perché dopo tutti questi fallimenti nessuno ha lavorato più di noi a diretto contatto con l'ipotesi amiloide. Ok. Ma :

inibitore di gamma secretasi fallito in fase III nel 2010
anticorpo anti beta amiloidi, solanezumab fallito in fase III nel 2012
inibitore di beta secretasi fallito in fase III nel 2013
ancora fallimento di solanezumab in altro trial di fase III nel 2015 e nel 2016
altro fallimento di inibitore di beta secretasi nel 2018

Se erano arrivati al bandolo della matassa forse avremmo visto qualcosa (e loro avrebbero risparmiato una decina di miliardi o giù di lì).
Ma il punto è che anche tutti gli altri hanno fallito, sull'ipotesi amiloide. Pfizer ha mollato l'area l'anno scorso dopo il suo ultimo fallimento.

Forse sarebbe ora di ripensare il tutto, e da zero. E invece no...
Il pubblico (e chi assegna i grant) ha la memoria corta, e cosa c'è di meglio che ravvivare un minimo di interesse su un'ipotesi non esattamente di successo (anzi) con un vaccino sperimentale, che ha successo nei topi?
Ecco, mai lavorato su malattie degenative del CNS, ma avendo parlato con qualcuno che ci lavorava mi ricordo bene la lamentela sull'assenza di modelli animali affidabili. Ma va benissimo: le terapie per l'alzheimer dopo anni e anni offrono come panorama un vasto cimitero di programmi basati sull'ipotesi amiloide dove c'è ancora posto per un vaccino che probabilmente non vedrà mai la fase I.

https://www.wired.it/scienza/medicina/2018/11/27/alzheimer-vaccino-topo/

GLI ANALISTI, UN MALE EVITABILE (DI LEADERSHIP PREFERIVO QUELLA VECCHIA)

Già, la vecchia leadership. Quella a cui il solo polo farmaceutico laziale contribuiva con 7 miliardi di fatturato.
Quella che vedeva sul nostro territorio due dei centri ricerche più grandi e importanti d'Europa (Pharmacia a Nerviano, GSK a Verona). Quella che vedeva la presenza con strutture produttive e di ricerca di Bristol Myers Squibb, Wyeth, Boheringer Ingelheim.
Quella in cui c'erano almeno 5 aziende italiane con un fatturato superiore al miliardo di euro (Recordati, Menarini, Sigma Tau, Rottapharm, Chiesi). Oggi Recordati lavora più all'estero che in Italia ed è proprietà di un fondo inglese. Rottapharm non è più. Sigma Tau non è più, fusa con Alfa Wasserman in Alfasigma, e la fusione supera a fatica il miliardo di fatturato, quando la sola ST era sopra il miliardo e mezzo. Sopra il miliardo di italiane restano Menarini, Alfasigma, Chiesi, Bracco. E l'attività di ricerca e sviluppo è ridotta al lumicino.
La storia del fatturato è importante, perché senza un fatturato di quelle dimensioni è molto difficile affrontare lo sviluppo clinico di un farmaco (anzi, dati i costi e i rischi almeno una delle ultime aziende citato ha ridotto quasi a 0 questo tipo di attività).
Quello che stiamo esportando sono prevalentemente formulati. 15 anni fa esportavamo principalmente principi attivi. Quindi stiamo parlando di una leadership per modo di dire, specie se poi si parla di innovazione e ricerca.
Tanto per cambiare gli analisti di Ambrosetti parlano di qualcosa che con la realtà ha labilissimi rapporti (https://www.adnkronos.com/soldi/economia/2019/09/19/italia-leader-nella-farmaceutica-studio-indica-priorita_YPfUrWsUha4RUaMk0uCiJO.html?fbclid=IwAR1E4sjmfRxEfrTHDDkeb-nIbHrZ3myGtj3hvlkS-ZyTqmcnmrb07Uv3GGw).
Oggi l'attività di drug discovery è concentrata in USA e in Giappone (strano, vero? Non era una nazione alla frutta?). La produzione di attivi farmaceutici è concentrata in Cina e India (con le note conseguenze).
L'ecosistema che garantiva alle pipeline farmaceutiche di andare avanti e crescere, in Italia, di fatto è l'ombra dell'ombra di quello che era nello scorso decennio.
Quello dei formulati generici (quello in cui siamo cresciuti) è un mercato povero e destinato a diventare ancora più povero: vi ricordo che Sanofi ha sganciato i generici, Sandoz/Novartis è uscita dal ramo delle formulazioni solide in USA, Teva è andata in crisi. E noi stiamo facendo fatturato con i volumi più che col valore aggiunto. Cianciare di "rimaner fuori dalla rivoluzione digitale" e di carenza di laureati STEM è produrre vuote chiacchiere. Non serve digitale, o IA, serve rimettere in piedi i centri ricerche. Non servono più laureati STEM, li stiamo esportando, il che significa che il mercato del lavoro nazionale non li assorbe. E non li assorbe per motivi assolutamente evidenti a chi abbia un minimo di cognizione sullo stato delle cose.

UNA COSA SISTEMICA

Torrent Pharma negli USA procede al ritiro volontario di una serie di lotti di Losartan causa livelli fuori scala di N-Nitroso Dietilammina.(NDEA) (https://www.medicalnewstoday.com/articles/326480.php).
Si potrebbe citare l'episodio come esempio di funzionamento del sistema. Il ritiro volontario, segnalato al regolatore (FDA in questo caso) avviene quando ci si accorge di aver immesso sul mercato uno o più lotti di  farmaco fuori specifiche. E' incentivato dal fatto che se il regolatore rileva per primo l'irregolarità poi le sanzioni sono gravi.
La regolazione farmaceutica funziona, quindi. Ma in realtà il suo grado di funzionamento è proporzionale al tasso di ispezioni (e alla loro qualità).
L'attuale qualità dell'azione dei due maggiori regolatori mondiali (FDA e EMA) si è dimostrata completamente inadatta a risolvere la crisi dei sartani. A un anno di distanza il problema è ancora lì NONOSTANTE LE DEROGHE che evidentemente non sono servite ad arginarlo: è stata ammessa una soglia per i composti N-Nitrosi (una resa) e ora gira roba con livelli di impurezza sopra la soglia.
Il metodo usato per distruggere l'ecceso di azide durante il processo produttivo. è questo:

2NaNO₂ + H₂SO₄ → 2HNO₂ + Na₂SO₄

2NaN₃ + 2HNO₂ → 3N₂(g) + 2NO(g) + 2NaOH

Visto che nel passaggio incriminato si lavora in solventi come dimetilformammide e dimetilacetammide tracce di ammina da decomposizione del solvente reagiscono con NO per dare la N-nitrosoammina.
E' un classico problema da chimica di processo, che è stato risolto in passato dal know how di chi produceva questi attivi in occidente. E sarebbe risolvibile, in assenza di know how specifico, dai soliti skilled in the art. Ma gli skilled in the art costano, e ottimizzare il processo per eliminare l'impurezza porterebbe ad un aumento di prezzo dei principi attivi. E questo non va bene. Quindi il problema resta irrisolto e le impurezze N-nitroso restano dove sono. Con il placet dei regolatori.

ONCOLOGIA: FINE DELLA CACCIA ALLA PRIMULA ROSSA E LE CONSEGUENZE DI CRISPR

 

Da una trentina d'anni si pensa che KRAS sia un target oncologico importante, ma fino all'altro ieri gli sforzi per individuare inibitori KRAS erano stati vanificati. Perché KRAS sguscia come un'anguilla: la sua conformazione cambia durante il suo ciclo di attività e questo pareva rendere pressoché impossibile sintetizzare inibitori funzionanti.

Oggi invece i primi inibitori KRAS (per una specifica mutazione della proteina, G12C) hanno iniziato i trial clinici, e i primissimi risultati sembrerebbero incoraggianti (https://cen.acs.org/pharmaceuticals/oncology/Notorious-KRAS-Taking-down-cancer/97/i37).
Se tutto va bene potrebbero essere i primi passi di una nuova classe di inibitori di chinasi (farmaci targeted, quindi) che potrebbe offrire opzioni per patologie ad oggi poco o per niente trattabili.

Faccio notare che ormai tutte queste storie si svolgono lontane non solo dall'Italia, ma dall'Europa continentale - nello specifico caso con la notevole eccezione di Boheringer.
Ai tempi della massima attività sugli inibitori di istone deacetilasi c'erano almeno un paio di aziende italiane che avevano le mani in pasta (e i brevetti). Oggi niet, nada, nisba, nulla.

Tutti hanno guardato a CRISPR come all'ennesima parola magica che prometteva miracoli. Da un certo punto di vista si può dire che finora in campo applicativo si è andati dalla futilità di informazioni come testo o immagini codificate nel DNA di un batterio alla spinosa questione dei CRISPR babies cinesi. Ma essendo la tecnica quel che è, ovvero un metodo piuttosto preciso per editare geni, di solito non si tende a guardare alle implicazioni basiche di una tecnologia di natura fondalmente basica.

Ai tempi del gran fervore su siRNA  la tecnologia venne usata anche per validare bersagli in oncologia. Sarebbero i famosi oncogeni. Il termine non mi piace gran che. Un oncogene è "un gene che può provocare il cancro", stando alla definizione corrente. Personalmente preferisco parlare di target: proteine sovraespresse dalle cellule tumorali, la cui inibizione provoca la morte delle cellule del tumore (ma non di quelle sane).
I target vengono ipotizzati dalla ricerca biomedica, tramite l'indagine sulla caratterizzazione dei tumori e sui loro meccanismi di crescita. Solo che non basta, sulla base degli esperimenti e dei loro risultati dire "Questo è un target". Un target va validato: nella fattispecie occorre dimostrare che senza quella proteina il tumore smette di crescere e muore.
Una decina e passa di anni fa il miglior metodo disponibile, per velocità e accessibilità, erano i siRNA. Con piccoli RNA di sintesi si poteva "silenziare" il gene X o Y. Se con il gene X silenziato il tumore smette di crescere o muore, la proteina espressa da X è stata validata come target oncologico.
E fin qua tutto sembrava filare liscio come l'olio.
Poi è arrivato CRISPR. Al di là di tutte le promesse che portava con sé (e dell'hype) CRISPR resta un metodo piuttosto pulito per editare un genoma, e quindi anche per cancellare geni (che è ben più sicuro che silenziarli).
E a qualcuno è venuto in mente di usare CRISPR per controllare quanto a suo tempo era stato validato con siRNA. E i risultati sono piuttosto eclatanti: MELK, HDAC6, MAPK14/p38-alpha, PAK4, PBK, PIM1,caspasi-3 contrariamente a quel che si credeva NON sono target validi (
https://stm.sciencemag.org/content/11/509/eaaw8412). E se qualche inibitore di queste proteine sembra funzionare nel preclinico o addirittura nei trial clinici, funziona grazie ad effetti off-target non ancora noti.

SANDOZ MOLLA LO ZANTAC - FRENESIA N-NITROSO

Quando ho parlato di nitroimidazoli contro la TBC resistente ho sorvolato su un fatto. I chimici medicinali oggi odiano cordialmente i nitrogruppi, perché non sono stabili al metabolismo, e perché dai metaboliti possono venir fuori gli ormai noti composti N-Nitroso, quelli che hanno provocato la recente "crisi dei sartani". Questa cosa è una faccenda abbastanza recente perché in realtà NO è una molecola che produciamo e usiamo, principalmente per regolare la pressione sanguigna (vasodilatazione) - da cui l'uso medico della nitroglicerina per ipertensione e insufficienze cardiache (nonché un certo uso di isoamilnitrito ad altri fini).

Ma i tempi dei nitrati, quando le nitrazioni erano rilevanti nella chimica farmaceutica, e le esplosioni un rischio molto concreto, sono ormai remoti - con ciò ho sentito una quantità di aneddoti per esempio sulla produzione di isosorbide dinitrato.

Tornando ad oggi, i composti N-nitroso hanno il triplo segnale di pericolo (cancerogeni che EMA non accettava in nessuna concentrazione rilevabile).

E oggi Sandoz (cioè Novartis) scarica lo Zantac, cioè la ranitidina, generica da un pezzo, piuttosto che risolvere il problema delle impurezze N-nitroso sollevato da FDA (anche EMA sta controllando la cosa). Ma non solo: la voce si leva anche dai distributori, che hanno cominciato a fare analisi e rilevano quantità inaccettabili di NDMA in tutti i generici a base di ranitidina (https://www.fiercepharma.com/manufacturing/valisure-fda-needs-to-recall-zantac-and-all-other-ranitidine-antacids-says-pharmacy). E' ancora la stessa storia dei sartani (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/2019/04/ndea-nel-valsartan-mylan-regolazione.html), l'impurezza deriva dal processo produttivo.

L'intervento regolatorio è il benvenuto, ma, impurezze a parte, il problema è anche proprio della ranitidina in quanto tale. Guardatela in faccia: lo vedete il nitrogruppo? E' lì, metabolicamente instabile, e i suoi metaboliti producono composti N-nitroso (https://academic.oup.com/carcin/article/37/6/625/1744630). Ora, se vi siete beccati una TBC resistente o multiresistente uno o due cicli con un nitroimidazolo saranno senza dubbio i benvenuti. Ma per trattare una gastrite? Rischiare metaboliti cancerogeni per l'acidità di stomaco? Fate voi.

PS. Ve li ricordate quelli che un anno e un paio di mesi fa andavano per i social a dire: "NDMA deriva dalla pulizia degli impianti, vuol dire che i produttori asiatici sono molto puliti, non c'è problema"? Che teneri ...