L'IDEOLOGIA DELL'OFF LABEL FINIRA' IN GIURISPRUDENZA? (AVASTIN-LUCENTIS)

Questa vicenda comincia all'inizio del millennio, e comincia in Genentech, dove lavora Napoleone Ferrara, il mago degli anticorpi VEGFR. In particolare si sta sviluppando Bevacizumab per indicazioni oncologiche, in primo luogo tumori del seno. Ma nella pipeline di Genentech c'è anche Ranibizumab, sviluppato per indicazioni oftalmologiche: maculopatia età correlata. Bevacizumab verrà approvato da FDA nel 2004 e il suo nome commerciale sarà Avastin. Ranibizumab viene approvato da FDA nel 2006. Genentech vende Ranibizumab a Novartis, sulla base di un accordo di cosviluppo firmato nel 2003, e l'anticorpo verrà commercializzato col nome di Lucentis. Do quasi per scontato che nell'accordo su Ranibizumab ci fosse una clausola di non competizione: se me lo vendi e poi estendi l'uso di avastin in oftalmologia il mio mio acquisto perde gran parte del suo valore. Nel 2009 Roche compra Genentech, che ha dentro di sé quel probabilissimo accordo di non competizione. E qua inizia il casino.

Oggi siamo a una iniziativa che va contro le buone norme di regolazione farmaceutica: Avastin non è mai stato sottoposto ad un trial in oftalmologia controllato da un regolatore.

"Gli approfondimenti svolti dai Finanzieri ... hanno consentito di accertare come, nonostante studi comparativi avessero dimostrato la sostanziale equivalenza terapeutica, in termini di efficienza e sicurezza, dei farmaci AVASTIN e LUCENTIS, la mancata inclusione del primo tra i prodotti rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale ovvero le ingiustificate limitazioni successivamente imposte al suo utilizzo – fino al 2017 – abbia causato rilevanti spese aggiuntive per l’Erario." (
https://www.ilmessaggero.it/AMP/italia/aifa_sanita_farmaci_avastin_lucentis_inchiesta_dirigenti_news-4862107.html?__twitter_impression=true)

A quali studi si fa riferimento? A una serie di trial sull'uso di Avastin effettuato in oftalmologia, e pubblicati su riviste peer reviewed come JAMA, ma mai registrati con un regolatore, fosse FDA o EMA - si sarebbe trattato di una application per l'estensione d'uso di Avastin per altre applicazioni. Il titolare del farmaco non aveva interesse a farlo, e nessuno lo poteva obbligare.

Perché il regolatore è importante? Perché per quanto le stracitate evidenze cliniche a favore dell'uso off label di Avastin derivino da trial su alcune centinaia di pazienti non c'era di mezzo un soggetto terzo (e pubblico) a dire, come succede di solito: "il tuo campione è troppo piccolo" o "rifai il trattamento statisco, non ci convince" (e quanto a trattamento statistico e ricerca medica si potrebbero scrivere trattati).

Se poi vogliamo vedere possibili ragioni di AIFA sulla non rimborsabilità di Avastin in oftalmologia, nel 2014, quando qua scoppiava lo scandalo, FDA aveva imposto un giro di vite su Avastin off label a causa di un sospetto aumento di infezioni intraoculari associato a questa pratica. Quindi motivi di cautela c'erano, eccome. Chiaramente in USA i sostenitori dell'off label si affrettarono a definire detto aumento non statisticamente significativo. Anzi studi presentati dalle compagnie assicurative dicevano che c'erano più infezioni con Lucentis (ma che strano!).

Ci volle un po' di tempo per scoprire come erano andate le cose: le cliniche ocultistiche facevano fare il riconfezionamento di Avastin in siringhe da farmacie che non lavoravano in condizioni sterili (https://www.sciencedaily.com/releases/2015/08/150813123038.htm).

Quindi una problematicità della pratica di uso off label di Avastin c'era, eccome.

Al di là di tutto questo, che sia possibile l'uso off label di Avastin è una cosa. Che sulla base di una specifica selezione di studi peer revied (in generale non esattamente una garanzia, ormai, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1420798/?fbclid=IwAR3eYOexeXNmCmkvQbFtQQJ4xMN7nvJwY9RuRxlfPr8AVMNllP5aXb-EXY4) si dica che un regolatore non ha fatto quel che doveva, causando danno erariale, quando il regolatore agiva in modo perfettamente corretto e nell'ambito delle sue prerogative è cosa quantomeno singolare.

Il fatto che SOI Società oftalmologica italiana sia stata uno dei protagonisti della vicenda fa capire quanta insofferenza ci sia in campo medico sulla regolazione farmaceutica. Sembra che le varie società (e ordini) abbiano velleità regolatorie (sarà l'abitudine a stilare linee guida) ma siano insofferenti alla regolazione istituzionale (e non solo da noi)..

Comunque la vicenda è un'ulteriore evidenza: nel nome del taglio della spesa farmaceutica tutto è concesso.

PS: Lo ripeto, nessuno può dire a un privato cosa deve sviluppare e per quali indicazioni. Se si vuole che la materia sia orientata democraticamente si nazionalizzi un pezzo di industria farmaceutica. Poi è bellissimo vedere chi lamenta l'assenza di trial registrati presso un regolatore riguardo i vaccini in gravidanza che sentenzia la sicura evidenza clinica sull'uso di avastin in oftalmologia, dove i trial controllati non ci sono mai stati.