L'IDEOLOGIA SANITARIA E IL DILAGARE DEI GENERICI ASIATICI

In due parole: "Le farmaceutiche lucrano in modo indegno sui farmaci quindi i prezzi dei farmaci devono essere bassi anzi bassissimi".

Ormai che Speranza voglia mettere il suo uomo a capo di AIFA è notizia di qualche giorno. I commenti sono davvero spassosi, dal mio punto di vista. Riassumibili in "Peccato che sia grillino e peccato per un anno di immobilismo nell'agenzia, perché le sue idee sul prezzo dei farmaci erano interessanti".

Un esempio qua: http://bocci.blogautore.repubblica.it/2019/10/25/aifa-il-flop-e-laddio-di-li-bassi/

Ah, sempre su Repubblica si loda l'iniziativa della nuova governance farmaceutica (una roba che a me aveva messo i brividi addosso):

"Un gruppo di personaggu del settore o comunque di tecnici, da Silvio Garattini del Mario Negri all’ex assessore emiliano e tra l’altro ex membro del cda di Aifa Giovanni Bissoni (tra l’altro appartenente all’area di Articolo Uno come il ministro Speranza), avevano scritto un articolato documento che Grillo sottopose a Li Bassi alla fine del 2018 perché iniziasse ad applicarlo. Si parlava di incrementare l’uso di generici e biosimilari, di equivalenza terapeutica (cioè la possibilità di dare lo stesso prezzo di rimborso a farmaci diversi ma ugualmente efficaci per le medesime patologie)"

Garattini non so che abbia in testa quando parla di aumentare la quota generici (forse è rimasto a metà anni 90), gli altri soggetti citati, dato che parlano con un'allarmante disinvoltura di biosimilari, probabilmente delle cose come stanno in realtà se ne strafregano. L'importante è segare spesa farmaceutica, pure se in dieci anni quella pubblica è già stata tagliata del 70%. Il sottinteso è sempre lo stesso: chi vuole un'assistenza sanitaria ottima e veloce, se può, metta mano al portafoglio. Chi vuole i farmaci più sicuri ed efficaci metta mano al portafoglio (già succede). Gli altri si arrangino con quel che rimborsa lo stato.

Altra cosa per cui Li Bassi viene lodato è l'iniziativa presa in OMS sul prezzo dei farmaci. Altra operazione all'insegna della deflazione farmaceutica e iniziativa presa sapendo benissimo che "I prezzi troppo bassi spingono i produttori di alta qualità fuori dal mercato" , come scrivevano (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/2019/05/oms-e-il-giusto-prezzo-dei-farmaci.html).

Accantonato il "grillino" Li Bassi, quanto scommettete che le linee guida della governance farmaceutica rimarranno esattamente le stesse?

GENERICI, CEP E AIFA CHE METTE UNA ALLERTA SU UN CINESE

What's CEP? Sta per Certificate of Suitability to the monographs of the European Pharmacopoeia, ed è rilasciato da EDQM, l'European Directorate for Quality of Medicines, l'agenzia che cura la Farmacopea Europea.

Nota bene: EDQM non è un'agenzia dell'Unione Europea, ma del Consiglio D'Europa. Uno dei cardini del sistema regolatorio europeo è stato creato da un trattato multilaterale estraneo all'UE.

Un CEP certifica che un principio attivo farmaceutico è conforme a quanto prescritto dalla farmacopea europea al riguardo, quindi che è conforme secondo le analisi prescritte dalla monografia della farmacopea che lo riguarda.. Il suo rilascio può prevedere un'ispezione al sito produttivo oppure no.

Se seguite questa pagina da un po' questa cosa dovrebbe suonarvi un po' strana. In effetti lo è: rispetto al procedimento dell'Abbreviated New Drug Application e alla registrazione del Drug Master File mancano i bio batch, lo studio di bioequivalenza e i dettagli sul processo produttivo (e questo al di là di qualsiasi considerazione sulla cultura regolatoria dell'agenzia).

Quindi un CEP è molto meno stringente di un DMF o di un ASMF (Active Substance Master File, la nuova etichetta per il vecchio EDMF). Infatti non c'è verso che con un CEP tu entri negli USA: FDA vuole il DMF registrato.

Quindi il CEP in Europa è la certificazione buona per il nuovo, ribassatissimo livello dell'asticella. Viene "venduto" come fosse un DMF, ma non lo è. E quando EMA o chi per lei (tipo AIFA) ispeziona, la cosa diventa evidente.

Prendiamo Nexchem Pharmaceuticals: da EDQM risultano tuttora attivi CEP per claritromicina, azitromicina, fenofibrato e glimepiride. Da pharmacompass si può rilevare che è l'unica certificazione posseduta dall'azienda per gli ultimi tre attivi (nessun DMF registrato in USA, EU o Giappone). Quindi per EDQM Nexchem è ok. Arriva a ispezionarla AIFA e dispone l'allerta su TUTTI i prodotti confezionati con attivi dell'azienda. Non solo: cosa mai vista prima dal sottoscritto, dispone la comunicazione di tutti i prodotti i cui attivi siano stati sintetizzati a partire da intermedi Nexchem (https://www.aifa.gov.it/fi/-/verifica-officina-farmaceutica-nexchem-pharmaceutical-co-ltd-cina , grazie a Francesca Pisolo per la segnalazione). Alla faccia dei CEP ancora regolarmente attivi (e forse quando è stato tirato fuori il termine Euro GMP davvero c'era da pensar male).

PS: il post è stato corretto su indicazione di un lettore. Così mi scrive Carlo Samà: "Di queste comunicazioni AIFA ne pubblica ahimè a bizzeffe ma sono solo richieste di informazioni riguardanti le AIC attive sul mercato, tuttavia dopo la comunicazione dei titolari AIC quasi sempre si risolvono senza ulteriori sviluppi (probabilmente l'agenzia moltiplica i controlli su quei prodotti da lì in avanti)."

PPS: Noterete che Nexchem ha un DMF per la claritromicina registrato in Giappone. E' per questo che le ispezioni sono importanti: solo con le ispezioni si verifica che dopo la registrazione del DMF il produttore non faccia il cavolo che gli pare.

https://www.pharmacompass.com/apis-products/nexchem-pharmaceutical-co-ltd

LA GLOBALIZZAZIONE, I GENERICI, IL GMP

Riassumendo: dal 2004 in Europa è stato possibile usare principi attivi farmaceutici (API) provenienti da produttori extraeuropei non autorizzati o ispezionati da EMA ma dalle autorità dei paesi di origine; prima del 2004 non era possibile. Notare bene, la cosa riguarda i produttori extraeuropei: chi in Europa producesse API senza autorizzazione e ispezioni commetterebbe un reato. Non un illecito amministrativo, un reato. E pure se si facesse ispezionare dal ministero della salute cinese per produrre API da vendere in Europa, stessa cosa. Una "leggerissima" asimmetria normativa che favorisce i produttori low cost extraeuropei.

Non è che Cina e India prima del 2004 o del 2000 (ingresso della Cina nel WTO) non esistessero. Non solo esistevano, esportavano anche in occidente. Il punto è cosa esportavano: esportavano intermedi,non principi attivi.
Che significa?
Prendiamo il citalopram, noto antidepressivo.
Il processo del brevetto originale Lundbeck prevede quattro passaggi. Negli ultimi due 5-bromo-1-(4-fluorofenil)-ftalide viene convertito a 5-ciano-1-(4-fluorofenil)-ftalide e poi alchilato con 3-dimetilamminopropilcloruro a dare citalopram base (che poi può essere convertito nella forma finale del principio attivo, un cloridrato o un bromidrato).
Le linee guida recepite dai regolatori (FDA, EMA) stabiliscono di base l'obbligo di lavorare secondo GMP (Good Manufacturing Practice, Norme di Buona fabbricazione) a partire dalla formazione dell'ultimo legame carbonio carbonio. Nel caso del citalopram significa che tutto quello che viene prima dell'alchilazione di 5-ciano-1-(4-fluorofenil)-ftalide con 3-dimetilamminocloruro può essere fatto fuori GMP.
E quindi, prima del 2004, indiani e cinesi vendevano 5-ciano-1-(4-fluorofenil)-ftalide (dopo il 2004 hanno cominciato direttamente a vendere citalopram).
Cosa implicava questo? Che i passaggi chiave, quelli per cui era prescritto il GMP, venivano effettuati in strutture occidentali regolarmente autorizzate ed ispezionate, dove cioè GMP non era una sigla vuota ma una minuziosa serie di Procedure Operative Standard (SOP l'acronimo inglese).
Il mancato rispetto delle procedure risultante da un'ispezione provocava l'emissione di una warning letter, che per un'azienda occidentale all'epoca era come il marchio dell'appestato.
Vi ricordo che il GMP e i sistemi regolatorii che lo garantiscono sono stati negli anni individuati come l'unico modo adeguato per garantire sicurezza ed efficacia dei farmaci, cioè per garantire il paziente. Se il GMP non è assicurato dalle ispezioni, il paziente non viene garantito. E questa è la situazione corrente.

REPORT, PRINCIPI CATTIVI, L'EUROPA

La faccenda dei generici made in Chindia è andata in onda in seconda serata (per non scatenare il panico?). Qua http://www.rai.it/programmi/report/inchieste/Principi-cattivi-8b927d3a-cc55-4aa1-877b-8c344ff36e61.html potete vedere il servizio "Principi Cattivi".

Buona prova di Li Bassi: lui è stato messo lì a un solo scopo, tagliare prezzi ai farmaci, e quasi ha fatto intendere che capisse qualcosa di quello di cui si stava parlando.

L'inchiesta, per come è stata montata, è sostanzialmente flawless. Il concetto base, quello che doveva passare, è passato: lavorano come bestie e taroccano le bioequivalenze. As simple as this.

Chi ci risparmia? La spesa pubblica. Chi ci rimette? I pazienti. Confidare nell'effetto placebo e incrociare le dita (e con questi chiari di luna l'omeopatia sembra sempre più una risorsa).

Un tema di questa pagina che finisce in seconda serata è peggio di un tema che finisce in prima serata ma meglio di niente. Comunque "è passato" ( mi pare lo avessi anticipato, che qualcosa sarebbe passato). Ma come è potuto succedere?

La globalizzazione, il neoliberismo, i profitti delle multinazionali senza scrupoli, la lobby delle farmaceutiche malvage...
Acqua.
Stiamo parlando di un settore regolato. Era regolato in modo molto stringente.Ed è stato il legislatore europeo a decidere la deregolazione. Le lobby? Dal 2004 al 2010 l'associazione europea delle aziende farmaceutiche, EFPIA (dove i produttori di API erano ben rappresentati) ha provato a fare la guerra alla direttiva 2004/27/CE, che apriva il mercato europeo a produttori di attivi farmaceutici non  approvati o ispezionati da EMA, ma non c'è stato verso di ottenere nulla. La lobby è stata pure presa in giro, nel 2010 fu annunciata un'inversione di rotta rispetto al 2004, e invece...
invece la direttiva europea del 2011, più restrittiva (!) della precedente, introduceva rispetto a quella del 2004 questa barzelletta: le autorità dei paesi terzi dovevano garantire l'equivalenza dei loro standard rispetto a quelli europei (reazione standard a questo bell'"irrigidimento" fu un "are you fuckin' kidding me?").
La direttiva parla da sola. E' stato un processo intenzionalmente innescato dalla politica europea nel nome del taglio della spesa farmaceutica che, incidentalmente, ha ridotto in fin di vita la chimica farmaceutica non solo in Italia, ma anche nel resto di Europa (le aziende iscritte ad Aschimpharma hanno fatturato complessivamente due miserrimi miliardi di euro, quest'anno, quasi tutti di export).
Avete presente la mission di FDA? Garantire sicurezza e efficacia dei farmaci in commercio (negli USA). Come viene garantito tutto ciò riguardo ai generici? Con l'autorizzazione condizionata delle aziende e le ispezioni (due pilastri dell'attività regolatoria).
"FDA inspected" è una qualifica che ha un valore mondiale.
"Inspected by India Health Authority" è una certificazione che in occidente poteva servire al limite per accenderci il fuoco. Fino al 2004. E la direttiva 2011, di fatto non aggiustava il tiro.
La spesa farmaceutica europea ne ha beneficiato? Non saprei. Quella italiana sì, in una decina d'anni la spesa farmaceutica pubblica è scesa del 70%. Sulla pelle dei pazienti.

SOMARISTI, ECONOMISTI ANACOLUTISTI MA "COMPETENTI" ETC

Mi hanno fatto ricordare che un annetto fa mi beccai del "somarista pentastellato" da un certo economista di Farsi Per Agevolare il Declino, che non doveva vederci bene, se non altro quanto a coloritura politica. Il motivo? Avevo fatto presente una banale evidenza: un gruppetto di soliti noti (un giornalista ostrogoto, un gestionalista ingegnerizzato, un coso arabizzante e starnazzante) stava definendo un certo amico loro "scienziato di livello mondiale", e il loro amico aveva qualche migliaio di citazioni mentre i vertici della classifica del suo settore viaggiavano oltre le centomila citazioni. Ordini di grandezza di differenza (due), non bruscolini.
E mi hanno fatto chiedere di nuovo: una funzione f(x,x) in che razza di spazio è definita? Quante dimensioni ha questo spazio?
Mi spiego.
f(x) è definita su uno spazio monodimensionale. E rende una "curva" di un qualche genere sul piano cartesiano. Tutti avete fatto a scuola le equazioni di secondo grado e le parabole. la parabola è una f(x): y=f(x)=a+bx+x^2.



f(x,y) invece è una funzione definita su uno spazio bidimensionale, un piano i cui assi sono x e y.
I suoi valori individueranno una superficie. Per esempio un piano inclinato è funzione di x e y:
f(x,y)=z=ax+by

Dopo di che le funzioni di tre variabili o più definiranno ipersuperfici etc etc etc .

Fin qua ci siamo? Ora, chi mi dava del somarista ha sul suo sito un paper bello concettoso (nel senso di pieno di analisi matematica - apparente): http://www.micheleboldrin.com/Papers/acyclicity_jet.pdf. L'impressione è che i reviewer di International Economical Review abbiano visto funzioni, differenziali e serie di funzioni e abbiano detto "ok, ci fidiamo, pubblichiamo". Il revisore che si fida o che sonnecchia non è roba rara, di questi tempi.
Io di modelli economici so 0, ma qualche elemento di analisi matematica addosso mi è rimasto.
Scorrendo l'articolo ho visto questo



Un errore tipografico, sicuramente. Questo è quello che ho pensato. u(x,x) stava in realtà per u(x,y).
Ma andando avanti nell'articolo l'uso di funzioni f(x,x) era costante, con roba di questo genere:

Un anacoluto matematico non da poco.
E poi, al di là della forma, qual è il senso, che vuol dire f(x,x)?
La risposta più calzante alla domanda è stata questa:

Ma l'anacolutismo matematico è diventato per molti una virtù, a quanto pare...

P.S. E' una questione di notazione (se la cosa fin qua era oscura).  Mi dicono: restrizione di f(x,y) con x=y o y=costante (univoco da morire).  La più gettonata è la restrizione di f(x,y) alla bisettrice dei quadranti uno e tre del piano cartesiano. Ottimo. Peccato che per sottoporre f(x,x) ad un'operazione banale come la derivazione ci si debba produrre in una serie di rigiri. Infatti da generica funzione f(a,b) vengono ∂f(a,b)/∂a e ∂f(a,b)/∂b. Se si applica a f(x,x) vengono fuori notazioni senza senso, quindi servono una serie di convuluzioni. Quando si dice notazione compatta e funzionale.

NON E' VERO? CHE ME NE FREGA, E' UTILE (SI', COME NO).

Un anno e qualcosa fa ebbi uno scambio di mail con Ivan Catalano, già nella commissione Uranio Impoverito. Gli avevo fatto notare la quantità di monnezza che era finita come riferimento nella relazione della commissione. Ne ricavai una risposta interessante.

1) I casi dei militari di cui la commissione si occupò erano di danno da vaccino. Ovvero, dopo pagine e pagine di relazione che parlavano di esposizione all uranio impoverito (esposizione con conseguenze poco simpatiche) in realtà quel che contava era la conclusione sui vaccini, infarcita di citazioni malcitate e di balle antivacciniste (Shaw, Montanari & Gatti etc).

2) Che era un peccato che il nesso tra alluminio nei vaccini e danni non fosse provato, perché comunque quello era, perché era stato trovato alluminio nei militari in questione (ahem, dove? Prelievo di tessuto cerebrale?).

3) che il problema era avere il riconoscimento dei danni da parte delle autorità militari che lo negavano. Sacrosanto. Perché farlo nel peggiore dei modi?

I numeri finali parlavano essenzialmente di esposizione ad amianto e uranio, e la cosa non finì proprio bene (https://www.ilfattoquotidiano.it/2018/02/07/uranio-commissione-dinchiesta-criticita-sconvolgenti-hanno-portato-a-morti-e-malattie-negazionismo-vertici-militari/4143306/). Ma nel frattempo tizio e caio si erano accreditati e sempronio aveva guadagnato un po' di visibilità politica,

(Tutto questo vi dovrebbe ricordare MOLTO da vicino altre vicende).

Il tipo di un noto sito a piccole dosi nello stesso periodo veniva qua sopra a farmi la lezione (LOL):

"E' un ragionamento pregiudizievole quello di dire “no questo viene da antivaccinisti quindi carta straccia” cosa ti aspetti che denuncino la cosa riv et similia? Questa è una battaglia che va giocata con intelligenza, capisco la tua posizione, ortodossa e corretta, ma non porterà a nulla dato che viviamo in un mondo non ortodosso e non corretto"

Wow. La somma ingenuità dell'onestà intellettuale, evidentemente stupida, nel pensiero di chi scriveva. L'intelligenza non ortodossa e non corretta ha portato infatti a cospicui risultati: il DL Lorenzin è ancora al suo posto, circa 100.000 bambini sono restati fuori da asili e materne, in Emilia c'è un protocollo che prevede la segnalazione degli inadempienti al tribunale dei minori (follia). Cosa non si ottiene a giocarsele con furbizia, le partite.

C'è da stupirsi se un'area , che prima aveva rappresentanti in parlamento o godeva di copertura da parte di quello che era uno dei maggiori partiti, sia nel giro di pochi mesi stata scaricata da ogni forza parlamentare e che i suoi riferimenti siano diventati sempre più irrilevanti (D'Anna, Cunial) e dai destini politici quantomeno incerti? Non direi. Due anni fa in strada c'erano un paio di decine di migliaia di persone a protestare contro il DL Lorenzin. Si sono affidate all'area rappresentata da chi ho appena citato e chi aveva posizioni sane e ragionevoli si è turato il naso e si è schierato schiacciandosi su posizioni che ragionevoli e sane non erano di certo.

Due anni dopo a manifestare erano dieci volte meno..

Un patetico fallimento politico.

Però sento dire che genitori che sono arrivati al penultimo giro, con proroghe e rinvii. non hanno più voglia di scendere in piazza. Si guardano invece intorno cercando avvocati e vere soluzioni.

Le cazzate a fin di bene non funzionano da qualsiasi parte della barricata ci si trovi.

A CASA TUTTO BENE - By Starbuck

Le stagioni passano a tempo di Giava. Meli e castagni carichi, con i colori dell'autunno incipiente sembrano aver nulla a che fare col candore invernale eppure lo precedono di poco.

Faccio fatica a ritrovare quando avevo descritto l'ultima - solo in ordine di tempo - battaglia perdente de "Lascienza contro la scienzah" ,dove a perdere erano al solito decoro (intellettuale) e buonsenso. Ma ricordo che fuori dalla finestra c'era la neve.

Ed era domenica, come oggi.

Ripesco gli umori neri stiepiditi dal calore di un caminetto di fine gennaio.

Ma siamo ad ottobre ed il fuoco sarebbe buono solo per delle caldarroste. Eppure...

Eppure a leggere il quotidiano sanità (https://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=77463) non posso non avere un deja vu, anche se sono in Italia. Sull'articolo arrivo di rimbalzo, dopo che qualcuno mi rende edotta sul fatto che, nel tripudio di gioia di chi le ha sottoposte, "sono al vaglio di AIFA ed ISS le ultime analisi depositate ad agosto", ove le analisi sono le "masse a fantasia" e le "sequenziazioni onniscenti": metodi altissimamente innovativi, tanto da essere ignoti ai più del settore.

Ma a leggere le dichiarazioni riportate da quotidiano sanità, fossi tra chi ha sottoposto le analisi "smorzerei" un po' gli entusiasmi. Si legge infatti che: "Gli esiti delle attività della suddetta Associazione, per quanto inviati anche ad AIFA, sono mancanti di informazioni essenziali, soprattutto dal punto di vista metodologico ai fini di una valutazione tecnico-scientifica, " ma va là, chi l'avrebbe mai detto? e continua "pertanto, nell'ambito dei compiti primari di tutela della salute pubblica, l'Agenzia ha richiesto e sollecitato la presentazione dei dati completi, requisito essenziale per la suddetta valutazione."

E confidiamo che non ci saranno problemi a fornire tutte le informazioni mancanti, perché quando uno lavora bene ha sempre tutte le informazioni da fornire in trasparenza, o almeno c’è da augurarselo.

Ma facili polemiche a parte... poi cosa ci aspettiamo che accada?

Vi ricordate cosa accadde in Francia, quando i cavalieri anti big-pharma scesero in campo, analisi in resta, chiedendo al governo di "vederci chiaro"? No?

Ripesco nella (mia) memoria digitale. A fine gennaio raccontavo di come "alla vigilia di ferragosto mi avevano girato le controanalisi, sempre ICP-MS e microscopio (con metodica Montanari-Gatti), del governo francese”.

Quindi, come finì? Vi risparmio la rilettura: rifecero le analisi e non trovarono nulla di preoccupante. Tutto a posto, insomma, ma un “tutto a posto” certificato, di Stato.

Sorpresi? Personalmente no: non ci si poteva aspettare nulla di differente.

E da noi? Come andrà? Saranno gli anni, ma ormai la vita mi sorprende sempre più difficilmente, anzi posso già intravedere la contromossa: si parlerà di insabbiacomplotto da parte dei poteriforti.... E si ripartirà con la tiritera, pari pari a prima. Vedo che con la solita periodicità (6 mesi, ma magari mi metto a calcolarlo più preciso l'attrattore stabile) il brodo social sta rispolverando tutto il ben noto arsenale di argomenti "tecnici" fatto di feti abortiti e DNA carcerogeno, Wakefield, metalli pesanti e leghe leggere, senza novità, senza evolversi di un passo.

Perché l'abbiamo capito vero? Che la questione va giocata sul “tecnico”...per perdere con stile.

Fosse stata giocata sul politico, a questo punto, sarebbero evidenti sia la debacle che il rien ne va plus, e scusate i francesismi.

Per cui, visto che recentemente mi hanno chiesto come va, per farmi perdonare questo improvviso attaco di esterofilia, vi rispondo all'italiana: "a casa, tutto bene".