CHI VOREBBE OMS REGOLATORE FARMACEUTICO?

 

Citatissimo negli ultimi tempi BMJ che espone le ultime linee guida OMS (https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379… ) linee guida che ufficialmente sconsigliano remdesivir per pazienti COVID di qualsiasi gravità (grado della raccomandazione: debole). Un'altra cosa che balza agli occhi è l'inclusione dell'idrocortisone tra i corticosteroidi raccomandati per i pazienti medio-gravi. Evidenze cliniche disponibili (trial)? Nessuna. Dalla letteratura disponibile sappiamo che l'effetto significativo su IL-6 sembra riservato ai 1-deidro-cortisoni (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/desametasone-e-il-…) e l'idrocortisone non fa parte del club.

In molti fanno passare OMS per regolatore farmaceutico perché raccomanda, determina e prequalifica. Dimenticandosi di specificare che la giurisdizione delle sue determinazioni e prequalifiche è molto lontana dai nostri confini. Qualsiasi atto di OMS da noi non ha alcun valore legale.

Chi vorrebbe OMS regolatore farmaceutico, da noi?
Facile: chi in nome dei prezzi bassi dei farmaci vuole demolire il gold standard della regolazione farmaceutica occidentale, idealmente incarnato dalla mission di FDA: assicurare sicurezza ed efficacia dei farmaci messi in commercio.

OMS ha più volte ha dichiarato che le soluzioni a certi problemi devono essere cercate al di fuori del meccanismo regolatorio occidentale (il che è, senza mezzi termini, una bestemmia). L'applicazione di questi principi ha causato episodi allucinanti (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/fatto-coi-piedi-ma…).
L'insofferenza di OMS nei confronti della regolazione farmaceutica occidentale ha provocato un'escalation di frizioni, specialmente con FDA (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/who-e-regolazione-…).

E allora EMA che quanto a remdesivir prende ufficialmente atto della raccomandazione OMS ma "con juicio" già dovrebbe dirla lunga, e dovrebbe raccontare molto sullo scontro in atto. E chi perde davvero, se perde la tradizione regolatoria occidentale, è solo un soggetto: voi.

(verrà un combo di antivirali che ripulisce completamente da SARS-CoV-2 - e probabilmente anche da MERS e dai SARS-n futuri - ma non arriverà per Natale, né per Pasqua. Però arriverà, e probabilmente remdesivir sarà uno degli ingredienti)

FDA, EMA COVID: DUE NUOVE EUA E LA QUESTIONE OMS

 

https://www.fda.gov/…/coronavirus-covid-19-update-fda-autho…

E' un periodo di doppiopesismo al suo meglio.
Da una parte sento dire "per fortuna in Europa non esiste l'equivalente dell'Emergency Use Authorization, così non usiamo farmaci di cui si sa poco quanto ad efficacia e sicurezza".
Dall'altra gli stessi soggetti si lamentano che non venga usato subito il vaccino Pfizer-Biontech, di cui quanto ad efficacia, intesa nel senso più completo, sappiamo poco.
Ci sono ottimi motivi per cui l'EUA per un farmaco è una buona cosa, quella per un vaccino no.
L'EUA per un farmaco di questi tempi riguarda una popolazione relativamente limitata senza opzioni terapeutiche risolutive e con un alto rischio di esito letale (pazienti COVID ospedalizzati, https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/regolazione-farmac…).
L'EUA per un vaccino invece riguarderebbe potenzialmente una popolazione molto numerosa (potenzialmente tutta la popolazione), nella media a rischio basso, e ci sono ottimi motivi per considerarla con cautela estrema o non considerarla affatto (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/2020/07/follie.html).

Detto ciò da FDA arrivano due nuove EUA.
La prima, 19 novembre, riguarda l'uso di baricitinb assieme a remdesivir nei pazienti COVID ospedalizzati (sulla base dei dati di ACTT-2).
La seconda riguarda il combo di anticorpi Regeneron, che ottiene un'EUA per il "trattamento di COVID-19 in adulti o pazienti pediatrici (di almeno 12 anni e 40 kg di peso) con test positivo a SARS-CoV-2 e che sono ad alto rischio di progressione a COVID-19 grave. Questo include soggetti di 65 anni o più o quelli con certe malattie croniche".
Si tratta dell'EUA ad ora rivolta alla popolazione più ampia, cioè quella dei pazienti non ospedalizzati.

E ritorniamo sulla vexata quaestio, cioè remdesivir: FDA ha dato l'approvazione definitiva strafregandosene di quello che usciva da OMS (giustamente). EMA invece, dato che ha concesso una Conditional Marketing Authorization, e date le eccezioni poste dai rappresanti dei pazienti nel suo consiglio di amministrazione, sta ufficialmente considerando i risultati di OMS ma *confrontandoli con i dati forniti dal produttore* (https://www.ema.europa.eu/…/update-remdesivir-ema-will-eval…). Perché? Sotto una frase apparentemente innocua EMA fa un'osservazione forte: Il parere OMS è basato sui dati di SOLIDARITY e ACTT-1. Tradotto: non conteggia RECOVERY, con i suoi risultati a favore del farmaco. A dare un'occhiata ai numeri della raccomandazione OMS sembrerebbe che sia proprio così, per quanto si dichiari il contrario.
EMA ribadisce anche : "in termini di sicurezza, remdesivir è ben tollerato con un tasso di eventi avversi simile tra remdesivir e placebo".
Ora confrontate tutto ciò con quanto si dice in giro, dove c'è una quantità di gente che dichiara di fidarsi più di OMS che di FDA (il mondo sottosopra).

LA COMUNICAZIONE - E UN DIALOGO CON SARA GANDINI

Pare ci siano cose di interesse pubblico che è meglio non dire, non diffondere.
Si tratti di articoli scientifici, di atti pubblici, di dati, qualcuno ritiene sia meglio non pubblicizzarli.
Un esempio? Questo: https://www.fiercepharma.com/…/deaths-rattle-south-korea-s-…
Meglio tacere al riguardo, perché potrebbe essere strumentalizzato da "quelli". A quanto pare osservare che in tempo di confusione pandemica distribuzione e somministrazione di vaccini sono più soggette a criticità rischiose (stoccaggio, catena del freddo etc) non va bene.

Ebbene qua non si è mai fatto niente del genere. Non si costruisce niente ignorando problemi o criticità.
E' scorretto? E' sbagliato? Non so ma...

it really doesn't matter if I'm wrong I'm right
Where I belong I'm right

Questo post ha causato un dialogo con Sara Gandini (Direttrice dell’unità "Molecular and Pharmaco-Epidemiology" presso il dipartimento di Oncologia Sperimentale dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano)

Sara Gandini: Felice di ritrovarti vicino alle mie posizioni! Qualcuno mi diceva "non bisogna prestare il fianco" ;-) ma anch'io insisto: onestà intellettuale, radicarsi a ciò che si sente vero e giusto, e andare avanti a testa alta. Per questo mi hai stupito quando hai criticato PDO per avere pubblicato un pezzo che spiegava le ragioni della GBD. Cosa mi importa se è sostenuta anche dai negazionisti dei cambiamenti climatici? Perché devo avere paura a condividere il pensiero di una grande epidemiologa come Sunetra Gupta, che è pure di sinistra e ora subisce attacchi pesantissimi, perché vuole farsi domande radicali che riguardano il futuro del proprio paese? È assurdo che ci siano argomenti tabù in ambito scientifico. A marzo non si poteva discutere dell'efficacia della strategia del lockdown completo. Io ho ricevuto un livello di aggressività terribile. E ora per fortuna si sta andando in quella direzione e stiamo attuando chiusure locali e si spera limitate nel tempo. Quando lo dicevamo a marzo eravamo pericolosi negazionisti. Ma se più persone parlassero al momento giusto forse faremmo meno danni. Solo se prendiamo coraggio e ci strappiamo da strumentalizzazioni e schieramenti ideologici e banalizzazioni del pensiero, riusciamo a portare verità. È ridicolo che ogni volta che si esprime senso critico, applicando per altro il metodo scientifico, si debba recitare il credo: non sono novax, negazionista, no mask... Dobbiamo rivendicare la necessità di poter esercitare senso critico su tutto, partendo dalle evidenze scientifiche e da domande di senso radicali. Ora capita con i vaccini e si rischia di dare forza ai novax. Quando mettevamo in discussione l'efficacia delle mascherine di popolazione all'aperto eravamo accusati di essere trumpiani no mask. Quando facciamo i confronti con i trend in Svezia e le scelte di salute pubblica che si basano sul senso di responsabilità come in Svezia prestiamo il fianco alle critiche di favorire i rossobruni. Quando parliamo dell'importanza della scuola e del rischio basso di infezione da parte dei bambini siamo negazionisti... Enno! È tutto insensato. Le femministe mi hanno insegnato l'indipendenza simbolica ed io da lì non mi muovo. Il mondo si deve orientare di conseguenza perché se agiamo con onestà intellettuale la verità prima o poi emerge. Forse sono troppo idealista e ottimista? Pazienza. Sempre meglio che farsi zittire e soccombere sotto il senso di impotenza e di ingiustizia. Da qui il mio invito da marzo a rendere politica la rabbia, perché le conseguenze sulle prossime generazioni saranno devastanti

Il chimico scettico: PDO gioca una partita diversa, di fatto, e mi auguro che la giochi per vincere. Questo non è doppiopesismo. Le posizioni che ho citato nel post si basano su un postulato di valore: qualcuno sa a priori ciò che è giusto. Sul fatto che il postulato sia irricevibile concordiamo.
Ma c'è un terreno di scontro delle "narrazioni", quello nazionale, e questa pagina è troppo piccola per giocare su quel campo (e neanche ha intenzione di arrivarci), voi no. E' dimostrato che su quel terreno l'evidenza scientifica ha peso nullo, e non prestare il fianco è importante, secondo me, se l'obiettivo è vincere. Mia modesta opinione.
Del negazionismo buttato addosso a chiunque sollevi un'eccezione ne so qualcosa. Non ci devono essere tabù nel dibattito scientifico, ok, ma quando il dibattito diventa politico secondo me c'è da scegliere perché qualsiasi cosa tu dica sarà usata contro di te, e giudicata con metri che scientifici non sono.

Sara Gandini: mmmm... che la scienza non sia separabile dalla politica l'hai ribadito tu stesso su questa pagina e il covid-19 l'ha insegnato al mondo

Il chimico scettico: ok, ma esistono livelli di dibattito ben diversi tra loro, con contesti ben diversi tra loro. Il punto è che capire in che livello del dibattito vuoi stare e con che scopo, perché contesti differenti, "regole" differenti.

Sara Gandini: Più se ne discute e meglio è. Pure io sono combattuta. Mi rendo conto che si debba fare delle scelte a seconda dei contesti e dei momenti...  

 

ANTIVIRALI: SE VI SIETE PERSI GLI ULTIMI 10 ANNI...

Mi raccontarono di un professore di chimica analitica attivo negli anni 50 che alla prova pratica del suo esame scodellava davanti ai candidati un gatto morto avvelenato. I candidati dovevano determinare con cosa era stato avvelenato il gatto.
Era un soggetto che parlava con disprezzo della chimica organica, che definiva "la chimica delle casine" (con il riferimento alle formule strutturali contenenti anelli aromatici).
Questo per dire che accademici arretrati ce ne sono sempre stati. Anche in campo medico le cose non sono così diverse: una decina di anni fa sentii un notissimo oncologo parlare di "nuovi farmaci molecolari" quando Glivec era stato approvato dieci anni prima e ormai erano state sintetizzate decine di migliaia di inibitori di chinasi. Ma per lui la rivoluzione degli antitumorali targeted era una cosa dell'altroieri.

Il campo antivirali negli ultimi dieci anni ha riservato molte sorprese, tre cui un game changer storico (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/gli-antivirali-non… NB: questo post è rilevante anche per vicende recenti, di cui girano ricostruzioni campate per aria che la metà basta).
In realtà, a ben vedere, una netta sterzata c'era stata nel 1996, con l'approvazione di cidofovir, antivirale fondamentalmente oscuro di cui ben pochi hanno sentito parlare, successivamente usato off label contro HPV con risultati rilevanti (regressione delle lesioni https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/hpv-opzioni-terape…)
Nel 2014, all'improvviso, l'epatite C è diventata curabile (approvazione di sofosbuvir https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/ci-aspettavamo-le-…).
In Italia, dove alla fine venne contrattato un prezzo di 40.000 eur per ciclo di trattamento (e ne bastava uno) l'avvenimento ebbe conseguenze rilevanti. Dal 2011 (governo Monti) c'era stata una netta accelerazione nel ritmo di definanziamento della spesa sanitaria e quindi della spesa farmaceutica (leggasi: tagli). La comparsa di Sovaldi, che non poteva esser tenuta nascosta, causò la nascita del Fondo Farmaci Innovativi, un unicum al mondo, guardato con grande interesse dal Regno Unito (cioè dai braccini corti per eccellenza quanto a spesa sanitaria). Non roba da poco. Di quella che garantisce una feroce ostilità contro il produttore.

Tornando ai farmaci, poi sono arrivati anche gli inibitori ciclici della proteasi di HCV (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/epatite-c-lo-svilu…).
Per tacere degli avanzamenti in campo HIV (nuovi inibitori di integrasi https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/small-molecules-le…) all'incirca nello stesso periodo veniva approvato il primo (e unico) inibitore di neuroaminidasi di nuova generazione, peramivir IV, che si è guadagnato sul campo il titolo di antiinfluenzale salvavita (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/lo-stato-e-lo-svil…).
Di peramivir non si è parlato per niente, mentre sofosbuvir e Harvoni hanno fatto parlare di sé solo per il loro costo, e la cosa ha oscurato il fatto che l'epatite C era diventata curabile. Addirittura a 6 anni di distanza continua ad esserci qualcuno che sostiene che sofusbuvir, ledipasvir e gli altri non funzionano, per dire (ma se ci sono cattedratici che ritengono che HIV non sia un virus RNA, e altri "scienziati" che credono che siccome SARS-CoV-2 è un virus RNA allora è un retrovirus si capirà che dal mazzo si può pescare qualsiasi titolato per appoggiare una tesi o quell'altra).

Ecco, queste cose forse sono presenti in alcune ultime edizioni di manuali universitari di chimica farmaceutica. Forse. Ma nei testi più diffusi non li troverete, come non troverete gli inibitori PARP contro il carcinoma ovarico BRCA+, e neanche gli inibitori covalenti VEGFR-EGFR o gli inibitori ALK. Cose che capitano, quando ci sono movimenti veloci nella disciplina.
Ci sono alcuni che ignorano o fanno finta di ignorare tutto questo, e dicono pure di fare informazione scientifica, eh...

 

IL PROBLEMA DEI DATI

Negli ultimi giorni mi è capitato di dialogare a lungo con qualcuno che sui modelli ci lavora, nel senso che lo fa di mestiere, e con altri interessati al topic.
Parliamo di curva degli infetti in Italia. In generale pongo il problema "quale curva". Gompertz sarà anche maneggevole (il fit non richiede elaborazione numerica), ma è matematica che non include il feedback che governa il fenomeno: n infetti+n' suscettibili=n+n' infetti . Cioè l'infetto è sia causa che effetto del processo (chimicamente è sia reagente che prodotto di reazione).
E' la faccenda del feedback (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/05/feedback-caos.h…).
La cosa ha un'immensa importanza concettuale. Ricordo Robert May nel 1989: 

Il messaggio che mi parve urgente più di dieci anni fa è ancor più vero oggi: non solo nella ricerca biologica ma anche nel quotidiano di politica ed economia le cose sarebbero molto migliori se si comprendesse che semplici sistemi nonlineari non possiedono necessariamente proprietà dinamiche semplici.

Ok, detto ciò, perché ad aprile come oggi chi fitta i dati con una curva a campana ha problemi, diciamo così, di errore vicino alla sommità della curva?
Perché mentre nella prima fase di salita dei contagi i punti stanno precisi sulla curva e poi tendono a disperdersi velocemente?
Semplice, perché il sistema di tracciamento raggiunge la saturazione e salta.
Ok, benissimo. Allora perché succede la stessa cosa con altri dati , che sono chiaramente funzione degli infetti, ma che richiedono semplicemente registrazione e trasmissione ? Pare che anche la capacità di acquisizione di dati relativamente semplici abbia lo stesso problema di saturazione.
Quindi... quindi firmate la petizione #datiBeneComune , ma non credo che basterà...

La famosa curva pare arrivata a un plateau, se non al massimo. E un po' prima delle delle due settimane attese per vedere gli effetti delle ultime misure (in realtà si continuava a parlare di esponenziali quando ormai la curva aveva già piegato). Ma confido che il laqualunquismo correlativo continuerà a darci grandi soddisfazioni, comunque (correlation is causation, quando pare e piace).

https://datibenecomune.it/…

 

 

COVID: IL PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO DOMICILIARE.

 

https://www.ansa.it/…/bozza-protocollo-cure-a-casa-no-antib…

Fin dall'inizio di questa faccenda pandemica era chiaro che nessuno stava facendo le cose "by the book" (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/…/il-foyes-e-i-case-…)
Oggi ne sento di tutte le razze. Medici di base che trattano pazienti COVID con antiasmatici (montelukast - antileucotrieni, per la precisione) da quando gli hanno impedito di usare idrossiclorochina. Altri che insorgono a favore dell'uso indiscriminato di antibiotici nel trattamento domiciliare dei pazienti COVID. E via dicendo.
E' arrivato il protocollo per il trattamento domiciliare, o meglio una sua bozza, ed è arrivato dall'alto, dall'apposito comitato governativo presieduto da Bassetti (davvero serviva? ISS e il minisan incapaci di produrre una linea guida, una direttiva?). E la montagna ha partorito un topolino, e pure un po' rachitico.
Ci vuole un Nobel per la medicina per prescrivere tachipirina o aspirina in caso di febbre?
Non credo. Il punto è quale delle due e per quanto.
Da maggio sappiamo che il desametasone funziona abbastanza in caso di ARDS (e per estensione i "cicloesadienoni", ma non il cortisone), quindi il punto non è prescriverlo, il punto è se e quando farlo assumere. La bozza di protocollo specifica il come e il quando, ma c'è un problema...
Il problema è che il protocollo dovrebbe essere applicato da un medico che visita il paziente. Al telefono o simili ci ritroviamo al limite dell'automedicazione. Servirebbero le famose USCA, che però sono quasi un fantasma, a seconda della regione e della provincia in cui si vive.
I medici di base alla pubblicazione insorgono: in primis perché non sono stati interpellati, poi in quanto "sconvolti" dal protocollo. Chissà perché.

CARO CS TI SCRIVO... - By Starbuck

Caro Chimico Scettico, che ogni tanto bisogna pure iniziarle così le missive...

Dicevo, carissimmo Chimico Scettico, lunedì mattina mentre distribuivo la sveglia per casa, addocchiavo la pagina per vedere come era la ripartenza. Il “Ricominciamo” ...e sotto una fila di commenti, che te li aspetti tutti in stile “hold on, hold the line”, che non deludono. E seppure era avvolto dal silenzio il caffè delle 6:45, quello che stavo bevendo, in testa avevo l'eco di un tumultuoso chiacchiericcio.

Febbraio 2019, buio fuori, neanche troppo freddo. Si era chiacchierato un pò, avevo buttato quattro o cinque sentenze su personaggi e personaggetti da social, da rete. “Tu dici?”, non mi sembravi convito, ma a me non interessava aver ragione. Normalmente non mi interessa che mi si dia ragione, mi piace al massimo fare una disanima, il gusto della dialettica, vedere se le mie logiche reggono o meno. “E quindi che ne facciamo della pagina?” mi avevi chiesto quando eravamo già ai teorici saluti. Avevo nicchiato dietro un - la pagina è tua, ed io che centro - . “Seriamente”, avevi insistito.

“Seriamente...”. Ogni tanto rispondo anche seriamente, o per lo meno sinceramente. E lo avevo fatto anche quella volta lì: secondo me la pagina non avrebbe cambiato le sorti del mondo, e neanche le politiche sanitarie del paese Italia. Se c’era un treno da prendere per cambiare qualcosa, a mio avviso qualcuno aveva preferito farlo deragliare col tritolo qualche mese prima, piuttosto che provare a salirci su. Per cui...per cui qualcuno avrebbe domani magari esaltato la pagina perchè gli tornava comoda, e l’avrebbe biasimata 3 giorni dopo perchè rimaneve invisa in quel momento. Conclusione “se vuoi andare avanti, vai avanti, ma fallo così come si scrive un diario, se ti va lo fai, se non ti va, lo lasci lì e poi magari lo riprendi: tutto qua. Nella vita c’è sempre altro da fare”. ...e personalmente mi ero data un limite: un picco di contributi da lì alle elezioni europee e poi, quello che veniva veniva, se veniva, ma con ancor meno pretese di prima.

Lo so, sono una pessima fan, una pessima groupie, ma ho sempre avuto il difetto di dire quello che penso e fare quello che dico. E là fuori il “dibattito intellettuale” giace sotto talmente tante spanne di terra e concime che la vanga e l’olio di gomito di quattro sfigati che provano a spalare per risollevarlo fuori dalla tomba non serve a molto, mentre gli altri intorno si affannano a guardare e commentare coi vestiti candidi e le mani sotto le ascelle, e alla fine non credo ne valga la pena. Però io sono io: estremamente cruda e realistica, pragmatica al midollo....anche se qualcuno dice “malinconica”.

Dopo il capitolo vaccini, c’è stato il capitolo COVID, che è ora arrivato allo stesso punto del precedente, solo su più vasta scala perchè qua il gioco tocca la vita di tutti: come vuoi che lo commenti? Con le parole del mio collega P., che mi informa che se li è guardati anche lui due numeri (“sai, il lock down ha lasciato tanto tempo per studiare”) e che mi informa che i medici non sanno la matematica? O con quelle di S., che qualcosa l’abbiamo pubblicata insieme ai tempi andati, che “due cose di modelli previsionali le so pure io” e che ha preso questo evento come occasione per ripulire la lista dei contatti? Che vuoi che ti dica, quando sai perfettamente come esco dagli “uorcsciop” con quelli del mio settore? Cosa potrei aspettarmi che succeda negli altri, di settori?

Per cui caro Chimico Scettico, come dicesti una volta, siamo uomini e donne di mondo e se vuoi possiamo anche stare qui a contarcela, in assenza di coprifuoco, anche dietro un caffè più o meno silenzioso. Ma con lo spirito che comunque rimarranno chiacchiere tra di noi, seppur dietro ad un ottimo caffè.