LE CONSIDERAZIONI DI UNA PEDIATRA "VACCINISTA" DELLA VECCHIA SCUOLA

Sono Pediatra esperta, non fosse altro che per motivi anagrafici.
Ho frequentato molto a lungo sia la clinica universitaria ( sono neonatologo), sia la realtà della pediatria di famiglia e negli anni ho visto cambiare radicalmente l’approccio al bambino. Ho assistito all’avvicendarsi di differenti “mode” ( non saprei come altro definirle) nel trattare malattie infantili più o meno gravi e frequenti o banalmente nella “cura” dei più piccoli ( penso alle posture nel sonno e allo svezzamento per esempio) supportate da revisioni della letteratura e metaanalisi e a volte per fortuna, dal riappropriarsi del semplice “buon senso” e dalla interpretazione guidata dall’arte medica di dati già sotto gli occhi di tutti ed ignorati per misteriosi motivi.
Da quando frequento Twitter ( cioè pochi mesi) il mio interesse per i vaccini, che già affrontavo quotidianamente per lavoro, si è enormemente amplificato.
Sono favorevole alla pratica vaccinale da sempre e favorevole all’obbligo per una parte delle vaccinazioni attualmente in calendario e una forte raccomandazione per alcune altre.
Giudico invece superfluo l’obbligo, se non addirittura inutile la vaccinazione stessa, per alcune altre.
Sono anche possibilista sul fatto di ampliare la finestra temporale in cui vaccinare, ricalcando in qualche modo le disposizioni precedenti la legge Lorenzin. Questo recluterebbe molti più genitori che hanno la percezione di effettuare troppi vaccini in un tempo esiguo.
Non cambierebbe il risultato vaccinale ma rasserenerebbe gli animi di molti che si definiscono “free-vax”.
Come la maggior parte dei miei colleghi pediatri, non sono in grado di criticare e valutare con competenza i grafici e gli studi statisti ed epidemiologici per mancanza di preparazione specifica ( l’esame complementare di statistica medica era ai miei tempi assolutamente insufficiente e non credo sia cambiato di molto).
I chiarimenti di professionisti del settore rigorosi ed attenti si è rivelato fondamentale nella comprensione di alcuni lavori di epidemiologia altrimenti letti in maniera acritica per mancanza di strumenti.
Ho dunque rivisto alcuni studi di questi lavori per rispolverare le conoscenze di base di infettivologia che mi permettessero di rispondere con competenza alle domande incalzanti dei genitori e di potermi confrontare sull’argomento con i colleghi.
Dalla entrata in vigore della legge 119/31.7.2017 sull’obbligo vaccinale, le domande e i dubbi delle famiglie sono enormemente aumentati.
Già dal 2016 noi pediatri siamo stati invitati dai nostri referenti, molto più che in precedenza, ad aggiornarci sula importanza della pratica vaccinale con congressi dedicati e vere e proprie istruzioni per l’uso, probabilmente anche per rispondere alla crescente richiesta di contraddittorio da parte dei sostenitori “ no-vax”. (http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/pdf/LeDomandeDifficili.pdf).
Le malattie esantematiche ed infantili non sono mai ( dico mai) state percepite come un problema dai pediatri della mia generazione e di quelle subito successive. Eccetto Difterite, Tetano, Polio e Meningite.
Nessuno di noi temeva di incontrarle o diagnosticarle ed eccezion fatta per quelle summenzionate, tutti noi le avevamo contratte da piccoli senza danni. Non conosco nessuno ( familiari, amici, compagni di scuola, loro parenti o pazienti di cui sia venuta a conoscenza) danneggiato dalla malattia selvaggia. Probabilmente ho avuto molta fortuna e i miei contatti sono ininfluenti statisticamente).
Nella mia regione la pratica vaccinale è sempre stata effettuata senza difficoltà e la quota di copertura ( cioè i vaccinati) del 95% grosso modo rispettata da molto prima che la legge Lorenzin venisse redatta.
Le famiglie contrarie al vaccino erano una quota minima generalmente legata alla paura che i preparati contenessero sostanze estranee che potessero danneggiate i piccolini.
Con l’approvazione della 119/2017 i dubbiosi sono aumentati perché ai primi si sono uniti genitori che temono il numero ragguardevole di antigeni e la frequenza delle sedute.
Ad ogni modo “l’emergenza” morbillo, ancorché prevedibile per l’andamento epidemico naturale di questo virus, ha comportato un enorme aumento di interesse verso i vaccini da parte di tutti: famiglie, media, pediatri, politici.
La scelta dell’Italia come capofila mondiale nelle pratiche vaccinali (http://www.aifa.gov.it/content/italia-capofila-le-strategie-vaccinali-livello-mondiale) ha probabilmente influenzato il battage relativo a tutto ciò che attorno ai vaccini ruota.
Le questioni nelle quali mi sono imbattuta sono state disparate: principalmente scientifiche poi politiche e finanche morali (più ancora che etiche).
Per prima cosa, non essendomi chiaro il motivo per il quale le comuni malattie dei bambini fossero improvvisamente diventate un problema così preoccupante nel mondo occidentale e che le coperture vaccinali dovessero raggiungere per ciascuna il 95%, sono andata a rivedere alcune dinamiche epidemiologiche.
Ho potuto rivedere così che ogni malattia infettiva ha una sua R° cioè una sua capacità di diffusione. A seconda di questa capacità naturale di diffusione la “immunità di gregge” viene raggiunta a soglie diverse di immunizzazione della popolazione.
Per questo motivo una soglia di copertura del 95% sarebbe appropriata per morbillo e pertosse,
non per le altre ( vedi foto).
Le epidemie di morbillo degli ultimi anni per esempio, sono spiegabili al di fuori del calo della copertura vaccinale, squisitamente come già detto, per la storia naturale ( epidemiologica) del virus.
Allo stesso modo si comportano le epidemie influenzali.
Recentemente in paesi ad altissima copertura vaccinale si sono ugualmente verificate epidemie “
inaspettate “ di morbillo e viceversa il morbillo “cade” anche con coperture più basse (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/2018/09/il-calo-della-morbilita-per-il-morbillo.html?m=1)
e della epidemia di morbillo in Mongolia malgrado coperture del 100% ( V. Report Istituto Superiore Sanità).
Ricordo anche che “ copertura” vaccinale significa “ sottoposto a vaccinazione, non necessariamente “ sieroconversione” che invece è il valore invocato per la HI , cioè la immunizzazione.
Ma in quale proporzione allora, i bambini vaccinati producono anticorpi protettivi?
Gli studi relativi alla reale efficacia dei vaccini in Italia e negli ultimi anni sono molto pochi.
Che io sappia ( ho chiesto aiuto a colleghi immunologi che non hanno al momento fornito dati) non ce ne sono che non siano report delle stesse ditte produttrici o lavori di colleghi che comunque abbiano ricevuto sponsorizzazioni o siano consulenti ( tutto legale per carità!) dalle suddette farmaceutiche Qui un bel lavoro ( va letto tutto!) cui ha partecipato pure l’indimenticato
Prof. Bartolozzi, riferimento per decenni della infettivologia pediatrica :https://www.siaip.it/upload/riap/327_I%20correlati%20immunologici%20di%20protezione%20indotti%20dalle%20vaccinazioni.pdf

Merita conseguentemente anche un brevissimo cenno, lo spinoso capitolo della metodica per la determinazione degli anticorpi circolanti: non tutti i metodi sono ugualmente sensibili e metodi e range variano da laboratorio a laboratorio. I dosaggi ELISA e le metodiche immuno-chimiche possono avere limiti anche notevoli per le caratteristiche intrinseche dei reagenti.
Qui metodiche e range di positività dei titoli anticorpali considerati protettivi per le malattie infettive nel PPV ( piano prevenzione vaccinale) tratte da
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2897268/
Il ripasso sui vaccini, invece di confermare la irrinunciabilità della legge Lorenzin intesa come obbligo a vaccinare con decine di antigeni in un brevissimo lasso di tempo, ha prodotto in me, di fatto, l’effetto opposto.
Da Pediatra “vaccinista” non riesco a trovare una giustificazione medica o etica del perché una legge obblighi ad un atto medico in modo tanto restrittivo migliaia di persone (si tratta di fatto di una specie di TSO) in assenza di motivazioni di sanità pubblica tanto gravi che ne giustifichino inequivocabilmente la necessità, soprattutto all’indirizzo di bambini che devono poter andare a scuola.
La libertà di cura o di rifiuto della cura da parte delle persone, se non appunto per trattamento di legge ( art 32 costituzionehttp://www.dottnet.it/articolo/25357/il-medico-non-ha-il-diritto-dicurare/?tag=10608812115&tkg=1&cnt=5) cozza appunto contro il diritto allo studio ( Legge 27 dicembre 2006, n. 296, articolo 1, comma 622) , tanto più che non sono esattamente note le quote di sieroconversione vaccinale nella popolazione (pediatrica) italiana da campioni numerosi e random reclutati in tutta la penisola con la garanzia che non ci siano conflitti di interesse.
Una delle leve per giustificare appunto tale coercizione è che la HI ( che non sarà mai attuabile stante la situazione nazionale di flussi migratori con emersione di nuovi ceppi, il target vaccinale e le caratteristiche stesse della relazione antigene/ ospite ), è che protegga gli immunodepressi.
Ma chi sono gli “ immunodepressi”?
Se ci riferiamo alle persone sottoposte a chemioterapia per trattamenti tumorali, queste debbono obbligatoriamente frequentare i luoghi pubblici con mascherina ( o non frequentarli affatto).
Bambini compresi.
L’HI fosse mai realmente raggiunta in quella classe per una data malattia infettiva, non li proteggerà completamente comunque.
Pur diminuendo la circolazione della malattia, il bambino vaccinato potrà comunque trasportarla per un periodo e trasmetterla. Perché il vaccinato può essere infettato e per breve tempo contagioso e contemporaneamente immune.
Inoltre purtroppo il bambino ( il paziente) immunodepresso potrà ammalarsi gravemente per una
qualsiasi altra infezione, ancorché banale veicolata da chiunque gli stia accanto.
Penso alla tbc, il micoplasma, la clamidia e ancor più semplicemente lo streptococco beta emolitico gruppo A frequentissimo nei nostri bambini.
Se invece per “ immunodepresso “ si intende un paziente con deficit immunologico congenito,
allora il rischio di ammalarsi sarà variabile con il variare del difetto stesso.
Ma nel complesso la questione è analoga.

Questo schema riassume esattamente la questione : il vaccino protegge chi lo fa I cosiddetti “no-vax” hanno spesso sollevato perplessità su qualità dei vaccini ed effetti avversi e tutta la questione relativa alla presenza di metalli o impurità nelle fiale è molto dibattuta.
Non ho le competenze necessarie a prendere una posizione in merito.
Devo dire che in tanti anni di professione non ho avuto esperienze dirette o indirette di danni da vaccino. Un paio di episodi attribuibili al vaccino ( lipotimia in neonato e shuddering in una lattante) si sono completamente risolti senza sequele.
Non ho avuto casi di regressioni cognitive o patologie neurologiche o psichiatriche insorte dopo vaccino nei miei assistiti e non attribuibili eventualmente a patologie concomitanti di base.
Esiste comunque un cospicuo gruppo di pratiche al ministero per presunti danni vaccinali e sarebbe importante che noi medici fossimo formati in merito.
Il ministero ha fornito una guida per riconoscere le malattie che controindicano o limitano a vaccinare.
(http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2759)
Dal punto di vista meramente pratico indipendentemente dai detrattori, bisognerebbe avere garanzie assolute sulla bontà dei vaccini inoculati e sulla loro sicurezza.
È possibile che alcuni degli affetti avversi segnalati siano imputabili a scarsa qualità dei lotti o ad inadeguata conservazione come è recentemente accaduto in Cina (https://www.assinews.it/08/2018/la-cina-richiama-vaccini-difettosi-esportati-oltre-oceano/660055106/ ) ed è mandatorio il rispetto rigido delle normative a riguardo (https://bur.regione.veneto.it/BurvServices/pubblica/
Download.aspx?name=1935_AllegatoA_334537.pdf&type=9&storico=False).
La produzione dovrebbe essere sempre rigorosamente controllata , ad ogni vaccino l’etichetta
della fiala ( lotto) incollata al libretto vaccinale in modo che qualsiasi problema relativo sia immediatamente identificabile.
Una seria breve anamnesi condotta prima di ogni inoculo e la possibilità di segnalare (online o fisicamente ) effetti avversi anche oltre le 36 ore, con schede “ aperte” che possano cioè venire aggiornate nel tempo dovrebbero essere garantite.
Solo in questo modo ci potrà essere una raccolta dati puntuale e realistica.
Attualmente la segnalazione è possibile (http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioniavverse) ma la flow chart è rigida e non sempre prevede l’inserimento di stati clinici dubbi, di gravità intermedia o in evoluzione.
A fronte dell’obbligo vaccinale dovremmo ( noi medici e lo Stato) inequivocabilmente poter dimostrare la immunogenicità (ottenibile solo dosando i titoli anticorpali) e la sicurezza dei vaccini garantendo controlli continui sul prodotto in modo da migliorarne la qualità.
Se le farmaceutiche fossero aziende statali ci si metterebbe pure al coperto da critiche più o meno “ gridate” su eventuali sottesi (ed enormi) interessi economici.
Purtroppo duri recenti colpi alla credibilità del sistema ( http://www.notiziariochimicofarmaceutico.it/2018/09/19/espulsioni-dimissioni-e-polemiche-allacochrane-
collaboration/) e in particolare delle farmaceutiche che producono vaccini ( https://www.bmj.com/search/advanced/Pandemrix%20) peggiorano la percezione della integrità della sanità e dei medici.
Per questi motivi medici ed epidemiologici, l’obbligo vaccinale per come inteso dalla Legge 119 non è a mio avviso sostenibile e andrebbe ridiscusso nelle sedi opportune da tecnici esperti medici immunologi infettivologi e giuristi totalmente scevro da conflitti di interesse e contatti con aziende collegate alla produzione di vaccini e spero che ciò accada presto.

(L'autrice e contattabile su twitter,  @Angela88586834 )

DEMOCRAZIA DELLA SCIENZA E PARADIGMI - LA VISIONE DI UN NOBEL - 1

"Se trovi usato il libro di Giacconi prendilo", mi aveva detto Elisa Nichelli. Aveva ragione, dovevo assolutamente leggermelo.

"L'universo in raggi X" di Riccardo Giacconi e Wallace H. Tucker esprime il fascino dell'astronomia a raggi X raccontata da chi ne ha costruito la storia (Nobel per la Fisica 2002). E' una vicenda strettamente intrecciata a quella dell'esplorazione spaziale (visto che i raggi X vengono filtrati dall'atmosfera terrestre), e il racconto di Giacconi possiede la rara virtù dell'epica scevra di apologia.

Il libro ha un secondo capitolo, intitolato "Il mondo sensibile", che avrebbe come filo conduttore i rapporto tra teoria e sperimentazione (o meglio tra teorici e sperimentatori), ma che finisce per raccontare in questo quadro un po' di storia non "aggiustata" della scienza ed esprimere le proprie valutazioni sulla ricerca scientifica e sui suoi processi gestionali.

Comincerei con un primo estratto, Boltzmann vs Lord Kelvin, e finì male. Ovviamente Boltzmann giocava per i teorici e Kelvin per gli sperimentatori.

"Le idee filosofiche sul metodo scientifico, in confronto a come realmente viene fatta la scienza, possono avere una profonda influenza sulle condizioni in cui si conduce la ricerca. La polemica tra Lord Kelvin e Ludwig Boltzmann ne è una tragica dimostrazione.

In questa polemica Lord Kelvin rappresentava l'estremismo dottrinario della scuola galileiano-newtoniana. Secondo Kelvin "il vero naturalista sa che l'essenza della scienza consiste nell'inferire condizioni antecedenti e nell'anticipare futuri sviluppi da fenomeni che sono stati realmente osservati". Dall'altro lato Boltzmann difendeva l'approccio puramente teorico al mondo naturale: "Quanto più astratta è la ricerca teorica tanto più diventa potente; la teoria conquista il mondo".

Boltzmann fu criticato da Jelvin e Peter Tait nel campo della matematica applicata, ripudiato dagli atomisti che vedevano nelle sue teorie "eccessi sconvenienti di generalizzazione e astrazione", e attaccato da Ernst Mach e Wilhelm Ostwald sul terreno filosofico. Al congresso di Lubecca del 1895 la sua visione del mondo e le sue teorie scientifiche furono sconfitte da un voto di maggioranza. Questo verdetto, naturalmente, aveva più a che fare con l'atmosfera del tempo e il carattere dei suoi avversari che con la validità delle sue teorie, ma Boltzmann ne fu profondamente sconvolto. Anche se più tardi la storia lo vendicò e gli riconosbbe il merito di aver creato le basi e la struttura della meccanica statistica, Boltzmann fu perseguitato per tutta la vita dai suoi colleghi tedeschi finché malato e depresso si tolse la vita nel 1906."

TECHNOCRACY - 2 - I FINANZIATORI, LA POLICY GLOBALE E TENER FUORI I PARLAMENTI

(By Starbuck)

L’autunno si insinua lento dalle finestre. Fa già buio e la giornata si sta chiudendo, mentre in questo fine settimana spengo il sabato sera così, dietro una tastiera. L’ultima frase pronunciata  da una poltrona che scricchiola alleggerita da un peso non sarà un augurio di buonanotte, piuttosto un “sono disgustato”.
Credevate di aver capito tutto, di aver finalmente un quadro chiaro? No, manca ancora qualche pezzo. In realtà ne mancano tanti ma alcuni li coglieremo solo quando sarà troppo tardi per farci qualcosa.
Facciamo un altro passo indietro per vedere il tutto ancora un po’ piu da lontano. Immaginatevi dentro una stanza, mettete alla vostre spalle il DDL 770, il ministro della salute e quello dell’istruzione Italiani. Dritto davanti a voi ci sono OMS ed Europa. A sinistra avete gli expert panels e le committee con gli stake holders che giustificheranno a livello nazionale ed internazionale gli accordi tra OMS ed Europa. Subito vicino a loro avete le istituzioni sovranazionali, le istituzioni  indipendenti ed i criteri di valutazione della qualità della scienza: EMA, EFSA, ma anche Cochrane, h-index, peer review e il futuro prossimo DORA.  A destra in basso c’è TRANSVAC, che promuove lo sviluppo di nuovi vaccini in Europa (visto che l’80% dei vaccini mondiali viene prodotto in Europa, l’Europa ha pensato di investirci su…). A destra in alto avete l’informazione “indipendente che va mantenuta libera da fake news”, che lo abbiamo già visto deve essere positiva e propositiva, nonché tutta quella ufficialmente pagata e sponsorizzata per sensibilizzare ai vaccini.  Da qualche parte c’è ESPON che sta lavorando sulla facilità di circolazione cross border delle cartelle sanitarie (se non lo mettete a fuoco è perché si muove veloce: “saltella” i confini). Mancano all’appello il consiglio dei ministri europeo della salute ed ancora qualche pezzo, che hanno già la sedia pronta e stanno per arrivare.
Ora guardatevi attorno attentamente: dietro all’OMS troverete i finanziamenti di GAVI. Dietro a DORA e Cochrane la Gates Foundation. Tra gli stakeholders e gli expert panels troverete consulenti o ex consulenti di colossi della farmaceutica in numero preoccupantemente maggioritario rispetto agli indipendenti. Questi saranno ridondanti tra di loro: gli esperti dell’OMS (un nome a caso: Walter Ricciardi) faranno parte dei panel che caldeggeranno l’adozione delle misure proposte dall’OMS e così via come nel migliore dei circoli viziosi. Se cercate i nomi tra le varie fondazioni, enti, organizzazioni rilevanti in materia troverete un affascinate gioco delle sedie: ve lo lascio come esercizio per casa. In questo, l’Europa darà soldi a pioggia su tutto.
Quello che non troverete invece in questa (fottutissima) stanza saranno i PARLAMENTI. Ignorato il parlamento Europeo. Saltato a pie’ pari il palamento Italiano in un disegno di legge mandato in commissione redigente (che cosa è la commissione redigente ve lo spiega Wikipedia) in quattro e quattr’otto e per cui non ci sarà discussione o emendamento, solo un’approvazione. Non troverete quindi la vostra voce.
In questa stanza tanto affollata, l’aria si sta facendo viziata, ma non avete ancora sentito la brutta notizia: questa è solo una stanza, ed il resto della casa, non sta messa meglio. Per capire cosa c’è in ballo dietro all’affaire vaccini, le domande a cui rispondere sono di economia e politica. Non di scienza, non di medicina. No. Il gioco è molto più ampio e le soluzioni semplici a problemi complessi non funzionano, dovreste averlo capito a questo punto. In mezzo al gioco entreranno pesantemente i media, eppure  giornali e giornalisti, social networks e TV saranno solo altre pedine, non sono sicuramente loro il problema da risolvere.
E se favoleggiate di scamparvela lasciando il paese e andare AllEstero, questo mitico bel posto, beh prestate attenzione perché  AllEstero è già qui, AllEstero siamo già noi.
Vi racconto un paio di futuri distopici e scenari impossibili, su cui ridevo su solo un paio d’anni fa e su cui ora rido onestamente molto meno (cominciano anzi a sembrarmi favole disneyane a lieto fine). E se un giorno all’aereoporto, dopo aver passato  la vostra carta d’identità elettronica con tutti i vostri dati sanitari al check vi dicessero che senza questa o quella vaccinazione in tal stato non potete andare? E se domani negassero i social benefits (come accade regolarmente in Australia) o l’accesso ad un lavoro o ad una patente per chi non segue le indicazioni dello stato in materia vaccinale? Se più banalmente tornassero a vaccinare a scuola o sul lavoro, così come capita? Le prove generali le han già fatte in Puglia lo scorso anno. Lo faranno per voi, per risparmiarvi una fatica, la noia di andare fino al centro vaccinale. Vi stanno proteggendo, regalando un futuro migliore fatto di “bene comune”, come non lo vedete? Basta solo uniformarsi un po’, delegare un piccolo pezzo della vostra autonomia di scelta. Se succederà questo, se anche solo parte di uno di questi scenari diverrà realtà, cosa farete? Vi chiuderete in un ghetto o poco a poco vi adeguerete?
Tanto che ci pensate, approfitto per chiedervi: come va giù nel fosso Helm? Non sentite nessun rumore là fuori, solo alle ventate di foglie un cader fragile? Beh sappiatelo, l’assordante silenzio è un po’ come l’obbligo flessibile e gli ossimori in genere non sono un buon segno quando si è sotto assedio. Se non ve ne siete accorti, le “expendable cheerleaders” (definizione geniale ma non mia) dei due fronti pro ed anti vax son già state bruciate nelle schermaglie dell’ultimo anno e sono ormai ridotte ad inutili caricature di sé stesse. A breve rimpiangeremo i conti sballati su Avogadro, le metafore automobilistiche, i microscopi usati a mo’ di bilancia: tutti attori involontari di una triste commedia. Adesso arrivano quelli seri e professionali, che fanno poca caciara, non hanno bisogno di pubblico e TV, lavorano in silenzio e lavorano pulito. Adesso arriva il bello. In attesa del quinto giorno, cominciate a guardare ad EST, giusto per intuire come sarà l’alba del quinto giorno

“Meet the new boss... same as the old boss”

ERADICAZIONE E PERSISTENZA, NON MESCOLARE MELE E PERE (O R° BASSI E ALTI)

La curva è il plot di (1-1/R°)*100, che dà l'immunità di gregge in punti percentuali (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/2018/10/basic-reproduction-number-immunita-di.html). Per la polio il punto corrisponde a R°=4, per il vaiolo a R°=6 , per il morbillo a R°=18.

 

La cosa bella, quando citi letteratura, è che il 10% se la va a cercare, il 5% la legge, il 2% la capisce.

"Vaccination and Herd Immunity to Infectious Diseases", di Robert May e Roy Anderson (Nature 318(6044):323-9 · November 1985) l'ho citato fino alla nausea (Starbuck scherzando mi ha detto che se avrà altri due figli li chiamerà Robert e Roy).

"E' roba vecchia!": è l'obiezione standard, e molto spesso viene da un medico, laureando, specializzando, di breve o lunga esperienza in clinica o ricerca, ce ne è per tutti i gusti. Il sottinteso è che dall'85 a oggi si sarebbero fatti gran passi avanti che hanno reso l'articolo obsoleto. Al di là della bestialità di base (visto che l'equazione di Schroedinger è del 1926 deve essere cestinata come obsoleta?), verrebbe da notare che solo l'anno scorso un pluricitato articolo apparso su Lancet (https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30421-8/fulltext#%20) utilizzava una rutilante serie di aggiunte a un modello che, di base, è quello di Kermack e MacKendrick "full" del 1927 (con la popolazione compartimentata tramite delta di Dirac), ovvero il prototipo del modello SIR, con la cinetica dello spostamento dall'uno all'altro gruppo di popolazione. Dagli anni 20 del secolo scorso le basi della dinamica delle malattie infettive non sono state intaccate.

"Roba vecchia" e simili sono i non-argomenti di chi non ha interesse a discutere del merito o molto spesso di chi arriva sull'articolo, vede un sistema di equazioni differenziali alle derivate parziali nella prima pagina e, non avendo la capacità di capirci niente, lo osserva come potrebbe osservare un testo in Lineare A o arabo medievale, ma si sente comunque in dovere di obiettare o confutare (missione impossibile, da cui l'idea dei più duri di cervice che i numeri non contino e che rispondere con equazioni differenziali sia un comportamento borioso...).

In realtà l'unica seria osservazione riguardo al modello dell'articolo è stata fatta da Hethcote (2002): si usa per la velocità di trasmissione della malattia l'azione di massa, ma la società umana non è assimilabile a una mandria o a un branco, quindi l'incidenza standard è più appropriata. Questo da un punto di vista concettuale, perché poi, andando al confronto con i dati, alla fin fine le due cose "convergono".

Sabine Hossenfelder (una mente brilllante) estendendosi come ben di rado fa al di fuori del suo campo (la fisica) aveva osservato come l"eradicazione" sia diventata un feticcio la cui idolatria ha fatto passare in terzo o quarto piano altri fattori, come la mortalità.

In realtà la cosa era già stata notata da Anderson e May, appunto, e cito dall'articolo:

"La sola infezione ad essere eradicata globalmente è stata il vaiolo. Questo successo (annunciato da WHO nel 1977) ha generato un certo ottimismo sulla fattibilità dell'eradicazione di altre importanti infezioni, come pertosse e morbillo. Questo ottimismo, comunque, può essere malriposto, data la bassa trasmissibilità del vaiolo (basso R° e alta età media dell'infezione prima della larga diffusione delle immunizzazioni di massa ) al confronto di infezioni come il morbillo, la facilità con cui il vaiolo poteva essere diagnosticato, la semplicità pratica delle procedure di inoculazione e la stabilità del vaccino antivaioloso in condizioni di stoccaggio primitive."

E' cambiato qualcosa negli ultimi 30 anni rispetto a queste osservazioni? Sì. "Un certo ottimismo" è diventato radicale certezza, anzi obiettivo (anche normativo). Ma il vaccino MPR, per esempio, continua a non essere stabile in condizioni di stoccaggio poco controllate (cfr Sudan e Samoa). E R° del morbillo non è cambiato, per cui le osservazioni sulla trasmissibilità sono ancora perfettamente valide (non deve essere confusa l'eradicazione con l'eliminazione, corrispondente all'interruzione della trasmissione endemica, che è l'evento che fa assegnare da WHO lo stato di "measles free").

Che senso ha questa storia di R° basso o alto? Lo vedete dall'immagine. A differenza del vaiolo, col morbillo la zona di eradicazione è molto, molto stretta. Fosse pure vaccinato il 100% della popolazione, con un misero 5% di errore sulla sieroconversione si rimane comunque sul limite della zona di persistenza. Ma dato il livello medio del dibattito non mi stupirei se qualcuno, per ovviare al problema, proponesse un 105% di copertura come obiettivo.

BASIC REPRODUCTION NUMBER, IMMUNITA' DI GREGGE (YES, SIR! - AGAIN)

Poco da fare, per arrivare all'immunità di gregge occorre ripartire da qua:se non si riparte da lì, ovvero se non avete metabolizzato il più semplice modello SIR è abbastanza inutile andare avanti.

Avevamo visto l'importanza di R: maggiore di uno, il numero degli infetti sta crescendo nel tempo, uguale a uno siamo al massimo dell'outbreak, minore di uno l'outbreak si sta esaurendo (e quindi ogni infetto provoca un numero di nuovi casi inferiore ad 1). Ora usiamo l'equazione modificata che introduce i suscettibili come frazione della popolazione, espressa da N. Ricordo: I infetti, S suscettibili, β velocità di propagazione dell'infezione, γ velocità di guarigione dall'infezione, t tempo.



In questo caso R diventa:



Quando tutta la popolazione è suscettibile,  S=N e quindi



Quindi R₀ è dato dal rapporto tra infettività e velocità di guarigione.
Quando la popolazione non è tutta suscettibile abbiamo R_eff (reproduction number efficace):



Chiamiamo Sc la quota critica di suscettibili per cui R_eff=1 (quindi al di sopra della quale il numero di infetti cresce nel tempo e al di sotto della quale il numero degli infetti si esaurisce nel tempo).
Se l'immunità viene conseguita solo tramite vaccinazione, chiamando H.I. la soglia di copertura vaccinale corrispondente all'immunità di gregge, abbiamo



da cui



Ed ecco il mistero svelato.
Nota bene: la cosa è ricavata con le premesse del modello SIR, e ipotizzando la vaccinazione con il 100% di efficacia e durata perenne. I valori che trovate tabulati sono quelli ricavati sul campo (dal rapporto tra infettività e velocità di guarigione, diciamo), e sono dati come intervalli perché non sono sempre uguali nello spazio e nel tempo.

OSCILLATORI CHIMICI, OSCILLATORI EPIDEMICI, STATI STAZIONARI ETC...

Oscillazioni del sistema preda-predatore secondo Lotka-Volterra

Ovvero per quale motivo la dinamica delle malattie esantematiche è finita nel serraglio degli oggetti caotici-oscillanti, assieme alle fluttuazioni della popolazione della lince canadese, al battito cardiaco degli embrioni di pollo, e a una serie di reazioni chimiche oscillanti?
In precedenza parlando del modello Kermack-MacKendrick modificato ho precisato che si tratta di una brutale approssimazione della realtà etc. Questo non deve fuorviare né deve essere frainteso. In primo luogo il modello più o meno modificato funziona benone per la stima di un singolo outbreak. In secondo luogo l'oscillatore epidemico non è un'invenzione teorica, ma qualcosa di estremamente reale.Guarda caso i fenomeni meglio stimati dai modelli SIR sono le malattie esantematiche. Osservate l'immagine, con lo storico del morbillo a New York: una regolarità quasi pari a quella di una Briggs-Rauscher, quasi ci si poteva rimettere l'orologio (o meglio il calendario).Questo è il motivo per cui gente come Robert May tra anni sessanta e anni settanta ha cominciato a guardare alle malattie esantematiche. Negli anni 20, mentre Kermack e MacKendrick tiravano fuori il loro modello per outbreak di malattie infettive, Lotka e Volterra (separatamente) si occupavano invece di modelli deterministici per sistemi preda-predatore, e se andate a vedere siamo
all'incirca dalle stesse parti , e aggiungerei per niente lontani dal brussellatore,
mentre una Briggs Rauscher offre al tempo stesso uno spettacolo affine e diverso , ma attenzione (immagine in fondo al post), vedete le oscillazioni smorzate nella parte a destra del grafico? Corrispondono allo scendere sotto una certa soglia della concentrazione dell'acqua ossigenata e poi al suo esaurimento, al che forse l'analogia tra l'acqua ossigenata nella Briggs Rauscher e i  suscettibili (o le nascite) nello storico degli outbreak di morbillo vi apparirà più chiara.

Brussellatore oscilllante e non e spazi delle fasi

Tornando all'immagine, se a NY il morbillo era regolare (con tanto di frequenza armonica, che poi sarebbe il picco più basso che precede quello più alto) Boston offriva un quadro piuttosto diverso. Oscillazioni sì, ma quasi-regolari o non-troppo-regolari. Perché?
Se pensate all'oscillatore epidemico SIR, presuppone contatti omogenei e popolazione omogenea. Forse più facile che la condizione si verifichi in una grande metropoli (specie se è perlopiù localizzata  su un'isola) che in un centro urbano di proporzioni più piccole.
Soprattutto, se sono riuscito a far passare qualche idea su questo tipo di dinamiche, l'oscillazione periodica corrisponde ad un preciso set di condizioni del sistema (detta difficile, a un percorso chiuso nello spazio delle fasi).
Quindi in linea di massima si può concludere che le grandi città esibiscono comportamenti più regolari di quelle più piccole (qualcuno ha indagato in questo senso), ma condizioni stazionarie, storicamente, le ha pure esibite il Galles. La nazione che sicuramente nel suo complesso non le ha esibite granché è l'Italia, anche se, decisamente, negli ultimi anni l'andamento è quasi-periodico (cosa che nessuno non solo ha notato, ma che tutti si sono ben guardati dal considerare, se vi ricordate anche producendo assurde predizioni di casi sempre crescenti nel tempo). Quindi applicare un modello di oscillatore epidemico (per quanto "deformato"), come si fa qua https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30421-8/fulltext#%20 anche all'Italia nel suo intero è un'operazione piuttosto dubbia (ma del resto che ti puoi aspettare da dei Bocconiani? Tutti leggono l'articolo e non vanno a spulciarsi l'appendice, dove nella validazione del modello ci sono oscillazioni tipo del 50% nei valori delle soluzioni... signori, i sistemi caotici non si risolvono con tanta potenza di calcolo, sono il classico caso in cui, parafrasando un vecchio spot, la potenza è niente senza controllo). Se i risultati dell'operazione vengono proposti per l'interpretazione di serie storiche, per avere elementi predittivi (!!!!!!!)  e come basi per l'elaborazione di policy, poi... (ma per fortuna le conclusioni sono soprendemente più sensate dei risultati della validazione del modello).

Concentrazione dello ioduro nel tempo in una Briggs-Rauscher

CONTAMINAZIONI NDMA - DAL VALSTARTAN AGLI ALTRI, TRA IMPORT ALERT FDA ESTIVI E ISPEZIONI EMA AUTUNNALI (MA NON C'ERA IL MUTUO RICONOSCIMENTO?)

Venendo fuori dalla questioni generali di politica sanitaria, il fatto più grave e significativo degli ultimi mesi è stato la vicenda del valsartan contaminato. Molti medici hanno avvisato i pazienti, molti non lo hanno fatto. C'è stato pure qualcuno che ha voluto a tutti i costi fare il pompiere davanti a una violazione grave ed evidente del GMP (e non è la prima volta, vedasi la difesa d'ufficio da molti offerta per la questione dei lotti di meningitec con la ruggine). I grandi mezzi di comunicazione hanno trattato la notizia casualmente, come non fosse un evento di particolare rilievo (molti diretti interessati sono venuti a saperlo da Chimica Farmaceutica In Pillole, da questa pagina, su twitter e altrove in rete). Fatto più grave l'atteggiamento EMA sulla faccenda quando è venuta fuori: individuazione con il produttore delle modalità di risoluzione del problema - in tempi non lontani, revoca dell'autorizzazione all'importazione immediata e amen. Non esattamente il top quanto a considerazione della pubblica salute. Ma mentre in Europa si passa boccheggiando una torrida estate, dall'altra parte dell'oceano la macchina ispettiva FDA lavora a pieni giri, con una raffica di ispezioni a vari produttori di valsartan indiani e cinesi. E l' *import alert* per Zhejang Huahai arriva nella seconda metà di agosto (assieme ad un altro pacchetto di i.a. e warning letters a vari altri produttori asiatici) (https://www.biopharmadive.com/news/fda-bans-zhejiang-huahai-imports-as-valsartan-review-continues/538626/).
Mentre gli ispettori FDA sono così impegnati, in Europa si stanno validando metodi analitici per quantificare NDMA sia nel principio che nei formulati (pasticche) e l'indagine è stata estesa ad altri sartani. L'input è venuto da una segnalazione dell'agenzia del farmaco tedesco, che ha rilevato tracce di NDMA nel candesartan prodotto dagli indiani di Hetero Labs.
Ma non c'è problema, perché le tracce riscontrate non creano preoccupazione (EMA). Uhm... quelle non creano preoccupazione, ma.... con Hetero Labs siamo a  "un nome, una garanzia": l'anno scorso s'è beccata in faccia una warning letter di FDA, di quelle pesanti, col pacchetto completo: pulizia degli impianti, controllo qualità, gestione dei reclami dei clienti (https://www.fiercepharma.com/manufacturing/india-s-hetero-labs-lambasted-fda-warning-letter).
E Zhejang Huahai? Come è andato a finire il "processo avviato con il produttore" annunciato da EMA a luglio? E' andato a finire male, con Zhejang Huahai bocciata in modo secco alla fine di settembre (https://www.ema.europa.eu/en/news/eu-inspection-finds-zhejiang-huahai-site-non-compliant-manufacture-valsartan-ema-national o se preferite l'italiano http://www.doctor33.it/pianeta-farmaco/valsartan-ema-sito-cinese-non-conforme-sospesa-autorizzazione-a-produzione-per-europa/). Forse, e dico forse, l'import alert di FDA ha imposto una rapida riconsiderazione della procedura che avevano in mente gli europei. Ma... da novembre dell'anno scorso non era in atto il mutuo riconoscimento delle ispezioni? Devo farmi spiegare meglio come funziona, decisamente. Comunque nessun problema, morto un cinese se ne fa un altro...

Post Scriptum: a luglio una lettrice deprecava il clima terroristico e diceva, commentando:  "chi mastica chimica sa che l'inquinante trovato è un residuo della disinfezione dei macchinari o delle vasche (sono puliti questi cinesi, quanto meno!)": Una certezza ammirevole. Ma le ultime notizie dicono che in una variante del processo produttivo (della sintesi industriale, per essere chiari) dilagata in asia negli ultimi anni è stato sostituito un solvente senza prima controllare la sua stabilità nelle condizioni di reazione. Dettagli non ancora disponibili, ma sono sicuro che in tempi brevi verrà fuori qualcosa, magari su OPRD.

http://www.notiziariochimicofarmaceutico.it/2018/10/01/tre-nuovi-metodi-per-le-analisi-delle-impurezze-di-ndma-nei-sartani/