ANTIVIRALI ANTICOVID: UNO STRUMENTO ESSENZIALE

 

https://www.scienzainrete.it/.../michele-di.../2021-03-27...

Inutile girarci attorno: c'è un'area di opinione, ben radicata anche nelle istituzioni mediche e nel governo della sanità del paese che quanto a COVID è fortemente contraria all'uso nelle terapie ospedaliere di farmaci ancora sotto brevetto.

In soldoni il concetto che passa è con la pandemia l'unica ricetta è e sarà lockdown e vaccini (e a primavera 2021 possiamo tranquillamente dire che con questi strumenti da noi andrà mooolto per le lunghe a bodycount per casi invariato).

Corollario di questo postulato è: gli antivirali con SARS-CoV-2 sono inutili, si tratti di biologici (mAb) o piccole molecole (remdesivir l'unica approvata da FDA e la più discussa, molnupiravir in avanzata sperimentazione clinica e incrociamo le dita per l'inibitore di proteasi virale Pfizer). Sono inutili perché la gente al 95% guarisce da sé. Però il rimanente 5% ha messo in ginocchio mezzo mondo...

Sono inutili anche perché in un anno è diventato diffusissimo un grafico che collega carica virale misurata con tampone nasale con le fasi della patologia, che in pratica afferma che quando si arriva alla polmonite la carica virale è irrelevante.

A parte ricordare il famoso caso 1 di Codogno (paziente con la polmonite e decisamente infettivo) questa tesi, o meglio le conclusioni che ne vengono tratte confliggono con una serie di dati clinici. Dal primo case study su remdesivir passando per gli studi osservazionali del marzo 2020 fino all'annuncio dei risultati di ACTT-1 era abbastanza evidente che nelle prime fasi della polmonite abbassare la carica virale migliorava il quadro. E da ACTT-3 risultava che nelle polmoniti più gravi (pazienti bisognosi di alto flusso di ossigeno) aggiungere azione antivirale a quella contro la tempesta citochinica migliorava il quadro, di nuovo.

Le sacrosante considerazioni di Michele di Mascio, la cui lettura è più che consigliata, sono un benchmark dell'abisso culturale tra USA e Europa nell'approccio al problema pandemico. E l'approccio europeo si è dimostrato quello perdente, ma viene difeso con le unghie e con i denti. Per quali motivi ormai dovrebbe averlo capito chiunque (se non ci si arriva: la ricetta europea è fondata sulla sostenibilità della spesa).

E a proposito di antivirali, è stata svelata la struttura di PF-07321332 (https://cen.acs.org/acs-news/acs-meeting-news/Pfizer-unveils-oral-SARS-CoV/99/i13?utm_source=ACSNews&utm_medium=ACSNews&utm_campaign=CENRSS ),

cioè dell'antivirale anti SARS-CoV-2 di sommistrazione orale Pfizer che ha iniziato la fase I da poco (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/2021/03/covid-pfizer-ritenta-con-gli-inibitori.html).

La cosa curiosa e degna di nota è la trifluoroacetamide terminale a sinistra, che pare determinante (in modo imprevedibile) per le sue buone proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche.

Visto che c'è chi dice "in pochi mesi questo e quello", traduco:

"I primi 7 mg del composto sono stati sintetizzati alla fine di giugno 2020. Incoraggiata dai primi dati biologici, la squadra Pfizer ha iniziato a scalare la sintesi. Alla fine di ottobre erano stati prodotti 100g del composto e due settimane dopo la sintesi era stat scalata per ottenere più di un chilo di composto. Owen ha detto che 210 ricercatori hanno lavorato sul progetto."

210 chimici (dell'industria) e 4 mesi per avere 1 chilo di prodotto.

Ci pensi chi, ritenendo che lo sviluppo farmaceutico sia l'isola che non c'è, sostiene che in pochi mesi da zero si possono produrre centinaia di milioni di dosi di qualcosa e che il problema sono i brevetti.

E ricordatevi che c'è chi pensa che tutto questo lavoro non serva a niente.

BREVE RIASSUNTO DELLE PUNTATE PRECEDENTI

 

Dovevamo ripartire con un fiore e invece abbiamo rischiato la crisi diplomatica con l'Australia e ci siamo buttati sul "Dagli al no-vax!" (pret à porter e sta bene su tutto). E qualcuno si indigna e si stupisce se dopo questo battage mediatico disteso e conciliante si verificano inqualificabili fatti di cronaca.

Il re e i principi sono nudi come vermi (https://www.facebook.com/groups/3082297638466078/permalink/4536234679739026/) ma l'imperativo è negare tutto, anche di fronte all'evidenza.

Almeno la quasi crisi con i canguri è stata originale, un po' da Risiko, la versione pandemica di "Attacco la Kamchatka!", perché purtroppo sul fronte "Dagli al no-vax!" si è arrivati a livelli vergognosi, vedasi l'immagine (non c'è da dibattere sul senso effettivo dell'affermazione, semplicemente non esiste).

Considerato il penoso stato di avanzamento del piano vaccinale italiano si tratta di una pacchiana arma di distrazione di massa (ci sono j'accuse un po' più qualificati del mio https://corrierefiorentino.corriere.it/.../mio-j-accuse...). Come tutti i discorsi sui morti provocati dalle scelte fatte dalle varie nazioni sul vaccino Astrazeneca. Se proprio vogliamo vedere cos'è che fa morti proviamo a considerare le *scelte politiche* (https://www.facebook.com/antonellaviolaofficial/posts/193062729288176), e non solo in materia di vaccini. Poi...

... poi, sorpresa tra le sorprese, essendoci stata la volontà politica per farlo, alcuni mAb antivirali hanno iniziato ad essere disponibili in alcuni centri ospedalieri. Pazzesco, eh? Che serva la volontà politica per rendere disponibile un farmaco (anche per la sperimentazione), dico. Roba da non credere, perché allora verrebbe da pensare che se altri farmaci quando servivano non erano poi così disponibili, beh, era una questione di volontà politica, e allora...

Comunque sono venute fuori le prime testimonianze, di medici che li stanno usando e pure di pazienti che sono stati meglio dopo essere stati trattati (https://www.facebook.com/Repubblica/posts/10161213012066151) e tac... per alcuni il testimone è diventato immediatamente "testimonial" - detto tutto. Poi...

... poi si inizia a capire anche il perché di tanti "non funziona" riguardo questo o quello. Perché in condizioni di scarsità (quelle attuali) i pazienti non trattati con il farmaco x e i loro familiari potrebbero pure irritarsi. E spesso con tutte le ragioni di questo e di quell'altro mondo, beninteso, ma per alcuni il problema è esattamente questo: giustificare la scarsità delle risorse, che è buona e santa, accettarla e chinare il capo, prego. Poi...

... poi anche la scarsità spesso è una scelta politica (che trova tutte le pezze "scientifiche" immaginabili). Più che no-questo e no-quello tutto si riduce a no-money, travestito invariabilmente da idati (quelli che tornano comodi), itrial (randomizzati se servono allo scopo, altrimenti vanno bene pure gli osservazionali) lascienza (stendiamo un pietoso velo, quando si insiste a provare in clinica roba con attività in vitro risibili). Dal punto di vista delle politiche farmaceutiche un anno di crisi epocale è stato gestito come ordinaria amministrazione, la sostenibilità della spesa al primo posto, esattamente come in certe strutture oncologiche si lesinava sui biologici e sui farmaci targeted (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/.../la-radice...). Chi difende la Direzione Generale AIFA e il ministero di Speranza difende questa roba, che non è che non abbia prodotto conseguenze.

Detto ciò questa settimana Pfizer dovrebbe rendere pubblica la struttura di PF-07321332 ( https://ilchimicoscettico.blogspot.com/.../covid-pfizer...), e quindi domani un post su antivirali e dintorni che si leggeranno in tre gatti e farà venire il mal di testa a più di uno, quindi ne anticipo il succo: anticorpo monoclonale o piccola molecola, a parità di efficacia antivirale ci si può aspettare che nella stessa fase di COVID l'effetto sia lo stesso. Meditateci sopra.

PAUSA PASQUALE

 

 

 

Lo so, è una primavera avara di speranze, però...

 

...però dopo la quaresima arriva la Pasqua, il mercoledì delle ceneri ha il suo contraltare nella domenica di resurrezione. E anche chi non ci crede si scambia uova (di cioccolato), simbolo di (ri)nascita.

In senso figurato direi che molti la Pasqua la vorrebbero abolire. Ritenendo che la situazione presente sia dovuta alle colpe di milioni e milioni di peccatori senza possibilità di redenzione (scellerati che non rispettano le regole, "negazionisti", etc), vorrebbero l'intera nazione condannata a una quaresima perpetua, a un'eterna prigionia in Egitto. In nome di cosa? Della pubblica salvezza. Ma l'eterna quaresima è la pura negazione di qualsiasi salvezza.

Come diceva Zerocalcare pochi giorni fa, 'sto film è sempre uguale: come dire, ogni mercoledì è un mercoledì delle ceneri.

Quindi vi invito a celebrarla, la Pasqua, religiosamente o laicamente, come preferite. Mai come a questo giro celebrare la Pasqua significa non arrendersi.

Il coprifuoco depontenzierà la valenza simbolica delle messe della notte di Pasqua, spostate ad orari pomeridiani, e non so quanti di voi hanno familiarità con il rito: nella chiesa al buio il cero pasquale avanza, e man mano alla sua fiamma vengono accese le candele dei fedeli.

Ecco, la luce del mondo non venne nelle tenebre per firmare una resa condizionata.

Il blog si piglia una pausa. Buona Pasqua a tutti.

LA QUARTA ONDATA

La quarta ondata è matematicamente sicura. Non arriverà in autunno, ma in estate.

E non sarà un'ondata di contagi, ma sarà provocata dal virus (il 30 giugno scadono le misure di sospensione delle procedure fallimentari).

In Banca d'Italia la giocano al ribasso, e lo dicono.

"Sin dall’inizio della crisi economica determinata dalla pandemia, si è diffuso il timore che essa avrebbe determinato un’ondata di fallimenti d’impresa. Tale timore ha portato all’adozione di un vasto insieme di misure di sostegno alle imprese che si sono affiancate a interventi volti a «congelare» i fallimenti. Il lavoro fornisce una stima della relazione tra fallimenti e ciclo economico e formula una previsione circa la loro possibile evoluzione nell’immediato futuro. Secondo le nostre stime, la forte contrazione del PIL registrata nel 2020 porterà a un aumento di circa 2.800 fallimenti entro il 2022. A questi potrebbero aggiungersi altri 3.700 fallimenti «mancanti» del 2020 che non si sono realizzati per gli effetti temporanei della moratoria e delle misure di sostegno. Tali previsioni vanno interpretate con cautela: da un lato, potrebbero essere sottostimate, nella misura in cui la caduta eccezionale del PIL comporterà un aumento maggiore di fallimenti rispetto a quanto stimato da precedenti fasi recessive."(https://www.bancaditalia.it/.../2021.0.1.27-ciclo...)

Una specie di knightmare.

 

 

L'argomento si incrocia con la "tragedia svedese".

Già, la vergogna della Svezia, 25 abitanti per chilometro quadrato e record europeo per incidenza di casi COVID...

Peccato che in Svezia la popolazione non sia uniformemente spalmata sul territorio. Non è che stiano proprio larghissimi, visto che più dell'87,5% della popolazione è concentrata nelle città (https://tradingeconomics.com/.../urban-population-percent...).

Ma per i "giusti" si tratta di stupidi dettagli, e infatti sono accorsi a far notare che i paesi scandinavi vanno confrontati tra loro, e non con altri paesi meridionali, e in ogni caso la Svezia ha incassato un -2,9% di PIL nel 2020. Giusto, futile confrontare i paesi scandinavi (in media un -3% di PIL nel 2020) con paesi più a sud che hanno perso tre volte tanto (Spagna, Francia, Italia, Grecia, etc etc). In breve, secondo alcuni, ci sarebbero solo perdenti e non c'è bisogno di andare a vedere chi ha perso di più e chi meno, chi sta recuperando di più e chi meno. Chissà perché. Forse perché la storia dei "due scogli" è una cazzata (sì, finché non ti schianti sullo scoglio numero due).

ONESTA' NELL'OPPOSIZIONE TRA OPINIONI?

 

https://blogs.bmj.com/.../an-open-plea-for-dignity-and.../

"Solo ascoltando e dibattendo punti di vista opposti ma onesti possiamo sperare di superare la paura e la rabbia che ci circondano"

Tutto molto bello. Davvero.

Questo articolo merita la lettura, in buona parte per come tratta l'infame vicenda Joannidis-Lenzer-Brownlee (infame perché Joannidis è stato sottoposto a un vero e proprio linciaggio, e Lenzer e Brownlee che sottolinearono che il linciaggio era stato vergognoso subirono a loro volta linciaggio e censura).

Però parte da un falso presupposto, ovvero che (anche in ambito scientifico) la pandemia non sia una faccenda politica da capo a piedi.

Credo che l'esempio più eclatante sia costituito dal dibattito su COVID e farmaci ancora sotto brevetto: dall'emergere di remdesivir nella scorsa primavera fino alla bagarre sugli anticorpi monoclonali s'è visto di tutto: citare un trial per distruggerne tre, prendere di mira un farmaco per demolire una classe terapeutica, confondere a bella posta tra eventi da osservare e sicuri e rilevanti effetti collaterali. Dove diavolo erano i "punti di vista onesti"?

Era onesta la posizione di AIFA (remdesivir non funziona) mentre venivano contingentate le dosi avanzate dai trial perché potessero essere usate in terapia? Come si può onestamente sostenere che somministrare un farmaco per endovena a un ricoverato in intensiva sia un problema? Come si può avere un confronto costruttivo con chi sostiene che abbassare la carica virale in una virosi sia irrilevante? (A questo punto estenderei la cosa alla carica batterica nelle infezioni e abolirei il Log Kill in oncologia).

Odio dirlo, ma Trump aveva perfettamente ragione: la risposta a COVID19 E' essenzialmente una questione politica (anche quando si tratta di farmaci, aggiungo io). La cosa è sotto gli occhi di tutti ed è perfettamente inutile provare a negarlo.

L'indifendibile POTUS dal riporto improbabile, mentre veniva trattato come un Bolsonaro qualsiasi dai benpensanti, creava Operation Warp Speed con una dotazione di 17 miliardi e metteva a suo capo Moncef Slaoui, cioè uno che il fatto suo lo sa (ex vertice globale dei vaccini GSK). Biden beneficia largamente di quanto fatto dal suo predecessore, quando può guardare soddisfatto le percentuali di vaccinazioni anticovid in USA.

La stessa Europa beneficia in buona parte delle risorse di Operation Warp Speed: il vaccino AZ ha avuto un miliardo di finanziamenti dall'amministrazione federale USA, per fare un esempio. E le Low/Middle Income Countries pure, visto che il vaccino AZ viene prodotto per loro da India Serum Institute.

Ecco, per qualche motivo, anche ora che Trump non c'è più (e sarebbe il caso di smettere di parlarne) questi semplici fatti risultano inammissibili per molti che ora predicano il confronto tra punti di vista divergenti ma onesti.

Io continuo a ritenere che oggi in Italia tale confronto sia del tutto impossibile, convinzione maturata dall'esperienza vissuta da questa pagina negli ultimi dieci mesi. Non c'è alcun confronto, c'è solo uno scontro per la prevalenza della propria narrazione in cui si sono visti i peggio sepolcri imbiancati sostenere questo o quello "perché la scienza, perché i dati".

E sottoscrivo quindi senza mezza esitazione questa:

https://www.facebook.com/guido.silvestri.9/posts/10224137482600859

aggiungendo che anche il CTS AIFA andrebbe azzerato: se Magrini è stato il "signorno" che nei momenti peggiori dell'emergenza ha frenato o impedito l'uso di tocilizumab, baricitinib, remdesivir, mAb ricordo a tutti che dentro il CTS AIFA c'è Giuseppe Ippolito (Spallanzani), che mentre dichiarava in TV che remdesivir non funzionava, che era stato approvato su ordine di Trump (eh già, remdesivir è APPROVATO da FDA) e che "abbiamo solo santo cortisone", dall'altra parte brigava per il vaccino Reithera (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/.../la-propaganda...).

PS: Io credo che purtroppo l'appello sia inutile, che Speranza sapesse benissimo quello che faceva riconfermando Magrini e che la sua principale preoccupazione al momento sia fermare "l'influenza leghista" dentro AIFA, perché tanto quanto a pandemia il ministero è da un anno che lavora al meglio.

COVID: PFIZER RITENTA CON GLI INIBITORI DI PROTEASI, E A QUESTO GIRO E' UNA COMPRESSA

https://www.cnbc.com/.../covid-pfizer-begins-early-stage...

Forse qualche lettore si ricorda di di PF-07304814 (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/.../la-corsa-ai...): inibitore della proteasi 3CL del virus, si trattava di un profarmaco tirato fuori molto velocemente modificando un vecchio composto che veniva dai tempi della SARS. Era previsto per somministrazione endovena e a quanto pare ormai è una storia finita. L'azienda inizia una fase I con PF-07321332, un altro composto, sempre inibitore di proteasi 3CL, nato per formulazioni orali. Al momento la sua struttura non è stata resa pubblica, ma è facile pensare che non si vada troppo lontani da quella di PF-07304814 (il lavoro su PF-07304814 è stato importante, e ha dimostrato che il sito catalitico di 3CL di SARS-CoV-2 è identico a quello di SARS-CoV).

Forse si tratta di un'altra molecola tirata fuori dall'archivio, visto che a Pfizer e dintorni con inibitori di 3CL dei coronavirus ci avevano trafficato un po', al tempo. Un lavoro Pfizer su inibitori della proteasi 3C dei rinovirus era finito nel 2004 nei report di un convegno dal titolo profetico: "Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak: Workshop Summary."(Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats; Knobler S, Mahmoud A, Lemon S, et al., editors.Washington (DC): National Academies Press (US); 2004.)

E la futilità (a chi interessa un antivirale contro il raffreddore?) era solo apparente (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92487/): si lavorava su un coronavirus innocuo per individuare strumenti contro il prossimo coronavirus cattivo.

PF-07321332 inizia una fase I, quindi l'unica notizia è che esiste un nuovo farmaco sperimentale di questo tipo. Per sapere se funziona o no serviranno mesi e mesi.

Nel frattempo restiamo in attesa di nuovi dati su molnupiravir (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/.../covid19...) e di sapere qualcosa della fase II di AT-527 (https://ilchimicoscettico.blogspot.com/.../gli-antivirali...).

 

ENDOVENA, SOTTOCUTANEA, INTRAMUSCOLO

Se vi ricordate di topi, luciferasi e luciferina vi ricorderete che c'è una certa differenza tra le varie vie di sommistrazione.

Non è una cosa llimitata ai vaccini mRNA: il principio vale per qualsiasi farmaco di qualsiasi tipo.

L'endovena è il dosaggio più "pulito": quel che viene iniettato finisce nel flusso sanguigno e la sua concentrazione nel plasma è determinata dall'assorbimento nei tessuti da una parte e dalla velocità di escrezione dall'altra. Il massimo di concentrazione (Cmax) nel plasma lo si ha al momento dell'iniezione, e detta concentrazione cala nel tempo all'incirca come un'esponenziale negativa. Il tempo di dimezzamento (t1/2) è quello in cui la concentrazione è la metà della concentrazione massima . Per infusione poi l'endovena permette il dosaggio di quantità relativamente grandi di farmaco o di volumi di soluzione (pensate alle flebo di soluzione fisiologica). Quindi mettere a punto qualcosa di somministrabile per endovena è relativamente semplice. Relativamente, però: si pensi ai tassani, che negli anni 90 costituirono un notevole passo avanti nelle terapie antitumorali. Il loro problema era la scarsa solubilità, e quindi la necessità di aggiungere agenti disperdenti per renderli dosabili.

In breve l'endovena da un lato è semplice, ma dall'altro più complicata (la somministrazione richiede ambiente ospedaliero o assimilabile). Non è affatto strano che alcuni dei farmaci messi a punto e approvati o autorizzati in emergenza a distanza di mesi- mesi, non anni- dalla comparsa di SARS-CoV-2 prevedano la somministrazione endovena.

Il dosaggio sottocutaneo è in teoria assimilabile a quello IV. Ma per ovvi motivi per via sottocutanea non possono essere somministrati volumi relativamente grandi di iniettabile. Piccole quantità, piccoli volumi. E se volete vedere un effetto il vostro farmaco deve essere potente, ovvero in grado di funzionare a dosaggi relativamente bassi di soluzione o sospensione iniettabile.

E finora abbiamo parlato di due metodi in cui quanto dosato non passa dal fegato (e quindi dal tritacarne del metabolismo di primo passaggio).

Con l'iniezione intramuscolo una frazione variabile del dosato finisce nel fegato. Quindi in generale o il tuo farmaco è stabile al metabolismo di primo passaggio, o i metaboliti non creano problemi e sono anch'essi attivi, oppure è una specie di terno al lotto: devi sperare di avere per le mani qualcosa che sia minimamente sottoposto al metabolismo del fegato oppure potente a sufficienza da far sì che la frazione che non viene distrutta sia in grado di dare comunque concentrazioni efficaci di farmaco nel plasma e nei tessuti.

E a proposito di concentrazioni anche qua non ci sono regole fisse: per certi farmaci la concentrazione massima si raggiunge dopo minuti (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3691617/). Sono abbastanza vecchio da ricordarmi le iniezioni di penicillina sospensione intramuscolo: un male boia, e la chiappa che restava dolorante per un bel po': nel caso delle penicilline il picco di concentrazione plasmatica si raggiunge piuttosto rapidamente e i tempi di dimezzamento variano da una trentina di minuti a giorni, e per fortuna, altrimenti sai quanti continuavano a restarci per broncopolmoniti batteriche tra anni 50 e anni 70 (un esempio qua https://www.accessdata.fda.gov/.../2012/050141s231lbl.pdf).

Per fare esempi d'attualità questo è il caso dei mAb Astrazeneca attualmente in sperimentazione clinica. I mAb GSK-Vir sono un caso simile e ora sono soggetti a ulteriore sperimentazione clinica con dosaggio sottocutaneo, come quelli BMS: forse questi farmaci con questa modalità di somministrazione si riveleranno efficaci, forse no. Il concetto è: passare dall'endovena a sottocutaneo e intramuscolo (che possono essere usate senza problemi nei pazienti a casa) non è precisamente una banalità.

E questo è un discorso strettamente collegato agli estenuanti dibattiti che per un anno si sono protratti sui farmaci "nuovi", quelli ancora coperti da brevetto.

Mi pare che per quanto riguarda i farmaci il senso di un'autorizzazione all'uso in emergenza sfugga completamente (mentre per quel che riguarda i vaccini una EUA viene automaticamente equiparata ad una approvazione definitiva). Un farmaco autorizzato in via emergenziale è uno strumento potenzialmente utile da rendere disponibile immediatamente per ridurre i danni di una patologia senza opzioni terapeutiche risolutive. Si ragiona con quello che c'è, non su quello che ci sarà tra quattro mesi o un anno, perché l'emergenza è attuale e presente.

Quindi il punto non è "ah, vabbè, funziona poco, aspettiamo qualcosa di più efficace e di più facile uso": quello è il punto di vista perlopiù sacrosanto nel quadro di una situazione non emergenziale, in cui guarda caso le autorizzazioni di emergenza non hanno senso (poi ci sarebbe il discorso degli unmet medical needs, fin troppo lungo). Tra ottobre e gennaio (come tra marzo e aprile 2020) si poteva usare ogni mezzo disponibile per la potenziale riduzione del danno. E' stato fatto? Più no che sì. Doveva essere fatto? Mi ripeto, questa è la domanda dirimente: ci si divide tra sì e no. E il governo della politica farmaceutica in Italia è ancora schierato prevalentemente per il no, assieme a tutti coloro che lo difendono.

 

Rif: Edward H. Kerns and Li Di, "Drug-like Properties: Concepts, Structure Design and Methods

from ADME to Toxicity Optimization"